Anticoncepcionais e mudanças na composição corporal: existe alguma evidência consistente de piora de massa muscular?

Atualmente, percebemos em muitas mulheres que frequentam academias uma preocupação em relação ao uso de método anticoncepcional e o receio de piora na composição corporal, e somos questionados se os contraceptivos hormonais teriam o potencial de reduzir a massa magra conquistada com exercícios de resistência, como a musculação. Sendo assim, é importante entender se realmente existe alguma evidência robusta de que esse pode ser um efeito colateral dessa classe de medicamentos.

Na literatura, são poucos os estudos de boa qualidade que abordam esse tema. Um estudo de coorte observacional que acompanhou 48 mulheres por 12 meses, com IMC na linha de base normal, observou que após um ano de uso de anticoncepcional oral (contendo estradiol micronizado e acetato de nomegestrol) não houve diferença em relação ao peso, IMC, relação cintura-quadril e todos os parâmetros de composição corporal. Outro estudo de coorte prospectivo comparou peso e composição corporal de 149 mulheres saudáveis usando o dispositivo intrauterino de levonorgestrel (DIU de LNG), dispositivo intrauterino de cobre (DIU de cobre) ou implante de etonogestrel (implante ENG), e demonstrou que, embora tenha ocorrido aumento da massa corporal magra durante 12 meses em usuários de DIU de LNG e de DIU de cobre, e não em usuários de implantes ENG, mudanças no peso corporal e na composição corporal não diferiram significativamente entre os grupos. Esses achados também foram observados em um outro estudo que incluiu pacientes obesas, no qual não se encontrou diferença em relação às usuárias de métodos contraceptivos hormonais combinados. 

Em relação ao acetato de medroxiprogesterona de depósito (contraceptivo injetável trimestral), um estudo que comparou seu uso com o DIU de cobre mostrou aumento de massa gorda com usuários de medroxiprogesterona. Esse mesmo trabalho, porém, observou que o número de mulheres praticantes de atividade física aumentou no grupo de usuários do DIU, podendo ter confundido os resultados. Outro estudo que também comparou esses dois métodos, mostrou que no grupo usuário de medroxiprogesterona ocorreu aumento significativo de peso, IMC, superfície corporal, massa livre de gordura e massa gorda, corroborando esse achado. Já um terceiro estudo, que analisou o uso desse mesmo fármaco em mulheres pós parto, mostrou desfecho oposto - não detectou diferença na composição corporal até um ano de uso do puerpério. 

O que podemos concluir dos estudos realizados para avaliação de composição corporal e o uso de métodos contraceptivos é que todos têm diversas limitações, são estudos observacionais, com número restrito de participantes, e com pouco tempo de seguimento - no máximo 12 meses, que pode ser uma razão para não se encontrar diferença entre os grupos. Dos estudos analisados, apenas o uso de medroxiprogesterona se relacionaria com mudança da composição corporal e aumento de massa gorda, porém um dos estudos que apresentou esse desfecho continha o viés do grupo controle ter apresentado maior numero de participantes que iniciaram atividade física. Por fim, podemos afirmar que esse é um assunto em que ainda possuímos dados limitados na literatura, mas que até o momento podemos concluir que não existem estudos confiáveis que comprovem evidência de piora da composição corporal com uso de anticoncepcionais hormonais, não tendo razão para interrupção do método contraceptivo por receio desse efeito.

Referências:

1. Mayeda ER, Torgal AH, Westhoff CL. Contraception. Weight and body fat changes in postpartum depot-medroxyprogesterone acetate users. 2013 Jul.

2. Mayeda ER, Torgal AH, Westhoff CL. Weight and body composition changes during oral contraceptive use in obese and normal weight women. J Womens Health (Larchmt). 2014 Jan.

3. Dal'Ava N, Bahamondes L, Bahamondes MV, Bottura BF, Monteiro I. Body weight and body composition of depot medroxyprogesterone acetate users. Contraception. 2014 Aug.

4. dos Santos Pde N, Modesto WO, Dal'Ava N, Bahamondes MV, Pavin EJ, Fernandes A. Body composition and weight gain in new users of the three-monthly injectable contraceptive, depot-medroxyprogesterone acetate, after 12 months of follow-up. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2014 Dec.

5. Batista GA, Souza AL, Marin DM, Sider M, Melhado VC, Fernandes AM, Alegre SM. Body composition, resting energy expenditure and inflammatory markers: impact in users of depot medroxyprogesterone acetate after 12 months follow-up. Arch Endocrinol Metab. 2017 Jan-Feb.

6. Silva Dos Santos PN, Madden T, Omvig K, Peipert JF. Changes in body composition in women using long-acting reversible contraception. Contraception. 2017 Apr.

7. Neri M, Malune ME, Corda V, Piras B, Zedda P, Pilloni M, Orani MP, Vallerino V, Melis GB, Paoletti AM. Body composition and psychological improvement in healthy premenopausal women assuming the oral contraceptive containing micronized estradiol (E2) and nomegestrol acetate (NOMAC). Gynecol Endocrinol. 2017 Dec.

Dra. Camila Jardim de Almeida

Médica Residente de Endocrinologia do Hospital São Lucas da PUCRS

CREMERS 39.824

Dra. Luciana Dornelles Sampaio Péres

Médica Endocrinologista

CREMERS 34.995 - RQE 29.637

Hipertireoidismo: quando a tireoide faz hora extra

Hipertireoidismo é uma condição médica na qual a glândula tireoide trabalha produzindo mais hormônios do que o necessário. Estes hormômios são a triiodotironina e a tetraiodotironina (ou tiroxina) e controlam vários órgãos, por isso podem causar inúmeros sintomas.

E o TSH? Este é o hormônio tireoestimulante, o mesmo é produzido pela glândula hipófise (uma pequena glândula que fica abaixo do cérebro) e sofre mudanças conforme os níveis de T3 e T4. 

Os sintomas do hipertireoidismo são decorrentes da produção excessiva de T3 e T4: ansiedade, irritabilidade, palpitações, tremores, sudorese, insônia, intolerância ao calor, fraqueza, aumento do trânsito intestinal, perda de peso mesmo comendo normalmente. Em mulheres pode acarretar em alterações dos ciclos menstruais e dificuldade para engravidar, já em homens, pode ocorrer comprometimento da função sexual ou aumento de mamas (ginecomastia). Em alguns casos o hipertireoidismo pode provocar aumento do pescoço (chamado bócio) e, em menor frequência, alterações nos olhos. É importante lembrar que muitas vezes o hipertireoidismo pode ser assintomático e acaba sendo detectado em exames de rotina. 

Muitas podem ser as causas para essa “sobrecarga de trabalho” da tireoide: 

- Doença de Graves (DG): é a causa mais comum, trata-se de uma doença auto-imune (na qual as células de defesa do nosso corpo “atacam” a tireoide sem um motivo aparente). É na DG que os paciente podem apresentar problemas oculares como olho vermelho, estrabismo, protrusão dos olhos e até cegueira. O comprometimento ocular grave ocorre mais comumente em tabagistas. 

- Nódulo tóxico (ou nódulo quente): é quando um nódulo é responsável pela produção do excesso de hormônios.

- Tireoidite: a glândula fica transitoriamente inflamada e libera excesso de hormônios por um período limitado. 

- O excesso de hormônios tireoidianos também pode advir do uso incorreto da reposição de levotiroxina (o T4 usado no tratamento do HIPOtireoidismo) 

Para o diagnóstico do hipertireoidismo são necessários exames de sangue. Nos casos confirmados, outros exames podem ser solicitados, como ecografia ou cintilografia da tireoide. 

O tratamento do hipertireoidismo é importante pois essa hiperfunção da glândula pode desencadear outros problemas de saúde, o mais preocupante deles é a arritmia cardíaca. As opções de tratamento para o hipertireoidismo são:

-Medicamentoso: existem 2 tipos de drogas que bloqueiam o excesso de produção de hormônios tireoidianos (Metimazol, também conhecido como Tapazol, e o Propiltiouracil). Quando o paciente sofre com tremores ou palpitações, também se pode usar betabloqueadores para ajudar a aliviar os sintomas.  

- Iodo Radioativo: em forma de pílula ou líquido com pequena dose de radiação. Ele destrói parte da glândula. O tratamento é bastante seguro em homens e mulheres que não estejam gestando.

- Cirurgia: em casos selecionados pode-se lançar mão da retirada da glândula.  

Pessoas submetida ao iodoradioativo ou cirurgia necessitarão, na maioria das vezes, de reposição de hormônio tireoidiano para toda a vida.

Uma dúvida frequente dos pacientes é: se o tratamento medicamentoso parece tão simples, porque optar por iodoradiotivo ou cirurgia? Isso ocorre porque as medicações usadas para tratar o hipertireoidismo podem causar alguns efeitos colaterais (às vezes potencialmente graves), sendo assim, naqueles pacientes que não tiveram remissão da doença com uso da medicação após 18 a 24 meses de tratamento, em geral, se opta por algum outro tratamento mais definitivo. 

E quando a mulher deseja engravidar? 

É necessário sempre avisar o seu médico antes de gestar ou assim que for descoberta a gravidez. A medicação e as doses da medicação possivelmente terão de ser alteradas. Se a mulher foi submetida ao iodoradioativo, ela deve aguardar pelo menos 6 meses após o tratamento para engravidar. 

Claudine Felden

Médica Endocrinologista

CRM 34.816  RQE 27681

instagram: claudinef.endocrino 

Referências

1. Franklyn JA. The management of hyperthyroidism. N Engl J Med 1994; 330:1731.

2. Cooper DS. Antithyroid drugs. N Engl J Med 2005; 352:905.

3. Singer PA, Cooper DS, Levy EG, et al. Treatment guidelines for patients with hyperthyroidism and hypothyroidism. Standards of Care Committee, American Thyroid Association. JAMA 1995; 273:808

O que é Ginecomastia?

Ginecomastia é o termo médico usado para o aumento de mamas em homens. Este fenômeno pode acontecer na puberdade, atingindo até 70% dos meninos nessa fase da vida, porém, nesses casos, a ginecomastia não é considerada uma patologia e frequentemente cursa com resolução espontânea. Além disso, pode ocorrer em homens de meia-idade, com uma casuística de até 65%.

A ginecomastia pode ser uni ou bilateral e costuma ser decorrente de um desequilíbrio hormonal ou também como consequência do uso de medicações ou fitoterápicos.

Alguns indivíduos com aumento das mamas podem sofrer desconforto estético ou algum grau de constrangimento, além disso a ginecomastia pode estar associada a dor ou sensibilidade na região dos mamilos. Estima-se que em 25% dos casos a ginecomastia é idiopática, ou seja, não possui causa aparente mesmo após investigação. 

Entre as medicações associadas à ginecomastia se encontram: espironolactona (um tipo de diurético), cetoconazol (antifúngico), cimetidina ou ranitidina (antiácido para o estômago), terapia antiretroviral (medicações para o HIV). Produtos derivados de compostos naturais também podem ser causa de ginecomastia, especialmente na infância. Esses produtos são comercializados em forma de xampu, sabonetes e loções.

Algumas vezes é preciso fazer o diagnóstico diferencial entre ginecomastia e pseudoginecomastia, a primeira é decorrente do aumento das glândulas mamárias, por outro lado, a segunda acontece por acúmulo de gordura no local. Esta diferença pode ser identificada através da palpação por um profissional especializado. Havendo dúvida, a ecografia mamária ou mamografia podem determinar o tecido que provoca aumento de mamas. Procurar auxílio médico nesses casos é extremamente importante para excluir a possibilidade de câncer de mama, que também pode ocorrer em homens. 

Exames de sangue devem ser realizados para detectar se há alguma desordem hormonal. 

Na maioria das vezes, a ginecomastia costuma ser autolimitada e com resolução espontânea, mas dependendo da causa e da gravidade, deve ser tratada. Existem vários tipos de tratamento, porém nem sempre o mesmo é necessário visto que a ginecomastia é uma condição benigna e pode regredir espontaneamente. A escolha da terapia vai depender da causa, da gravidade ou de quanto desconforto ou constrangimento é causado ao paciente. 

Quando o tratamento está indicado, pode-se lançar mão de medicações como Tamoxifeno ou Raloxifeno.  Estas medicações bloqueiam o efeito do estrogênio (hormônio feminino) na glândula mamária e, com isso, reduz o tamanho das mamas. É importante salientar que, embora seja um tratamento difundido e bastante usado, ele não é aprovado com esta finalidade pela ANVISA (agência nacional de vigilância sanitária) ou FDA (agência americana que regulamente medicações e alimentos) por não haver estudos clínicos definitivos sobre o risco e benefício dessas medicações na ginecomastia. Quando a ginecomastia está presente há mais de 1 ano, o tratamento farmacológico nem sempre é eficaz. Nesses casos pode ser necessário um procedimento cirúrgico para reduzir o volume da mama. 

No caso de homens em tratamento para câncer de próstata e em uso de hormonioterapia, o desenvolvimento de ginecomastia também é possível em decorrência do próprio tratamento do câncer. Estes pacientes também são candidatos ao uso de tamoxifeno ou radioterapia mamária (1 a 3 sessões) para reduzir as chances de desenvolver ginecomastia. 

                                                                       Claudine Felden

Médica Endocrinologista

CRM 34816 RQE 27681
Instagram: claudinef.endocrino

REFERÊNCIAS 

Patient education: Gynecomastia (breast enargement in men (Beyond the Basics)

Lawrence SE, Faught KA, Vethamuthu J, Lawson ML. Beneficial effects of raloxifene and tamoxifen in the treatment of pubertal gynecomastia. J Pediatr 2004; 145:71.

Braunstein GD. Clinical practice. Gynecomastia. N Engl J Med 2007; 357:1229.

Deepinder F, Braunstein GD. Drug-induced gynecomastia: an evidence-based review. Expert Opin Drug Saf 2012; 11:779.

Narula HS, Carlson HE. Gynaecomastia--pathophysiology, diagnosis and treatment. Nat Rev Endocrinol 2014. 

Avaliação laboratorial do cortisol - o hormônio do estresse

Fato importante: o cortisol é um dos exames mais indevidamente solicitados e mal interpretados na prática médica. A proliferação de "pseudoespecialistas", infelizmente, é fenômeno mundial. Estes profissionais com formação deficiente têm por hábito solicitar listas intermináveis de exames sem indicação precisa, antes mesmo de terem atendido o paciente. Sem treinamento apropriado, é comum que não consigam interpretar, ou pior, que interpretem de maneira errada dosagens hormonais.

A seguir, elenquei alguns pontos importantes que os médicos endocrinologistas costumam observar ao pedir e interpretar dosagens de cortisol.

1- O cortisol apresenta secreção episódica e seus níveis variam ao longo do dia. Em indivíduos normais, que dormem durante à noite, os níveis de cortisol no sangue são mais elevados nas primeiras horas do dia (entre 10 e 20 mcg/dL) e baixas à meia noite (menores que 5 mcg/dL). Chamamos isso de ritmo circadiano do cortisol. Para pesquisar excesso de cortisol, as dosagens noturnas são mais úteis. Para pesquisar deficiência, usam-se as dosagens ao acordar.

2- Existem diversos métodos laboratoriais de dosagem do cortisol. Os mais comuns são os radioimunométricos. Cada método tem suas vantagens e desvantagens. É importante que o médico endocrinologista  conheça as limitações dos diferentes formas de dosar o cortisol para não interpretar um exame de forma equivocada.

3- No sangue, o cortisol é transportado por uma proteína chamada CBG. Logo, qualquer condição que aumente ou diminua a concentração de CBG pode também aumentar o diminuir os níveis de cortisol. Gravidez, uso de pílula anticoncepcional, obesidade e elevações da glicose com deficiência de insulina elevam a CBG. Aumento dos níveis de insulina, hipertireoidismo, doença grave no fígado e perda de proteínas na urina (síndrome nefrótica) reduzem a CBG. Além disso, algumas pessoas já nascem com elevação ou redução da CBG por alterações genéticas.

4- Doenças como depressão grave, alcoolismo, síndrome dos ovários policísticos e diabetes podem causar elevações fisiológicas do cortisol. Chamamos este quadro de pseudoCushing.  Estresse físico intenso (cirurgia, dor), anorexia ou exercícios de intensidade elevada frequentes também podem elevar o cortisol.

5- Diversos medicamentos podem interferir na dosagem do cortisol. O uso de corticoides, seja tópico ou via oral, é a causa mais comum. Pode ocorrer tanto elevação quanto diminuição dos níveis dependendo do corticoide usado e do método de dosagem.

6- Pode-se avaliar os níveis de cortisol livre, isto é, não ligado à CBG de duas formas: através da dosagem na urina ou na saliva. Aqui uma ressalva importante: o ÚNICO hormônio com pontos de corte validados e clinicamente útil dosado na saliva é o cortisol. Maus profissionais costumam dosar mil e uma coisas na saliva. A utilidade destas dosagens é desconhecida (assista ao vídeo abaixo).

7- O bom médico NUNCA solicita dosagem de cortisol sem uma indicação precisa. Tanto o hipercortisolismo (síndrome de Cushing) quanto o hipocortisolismo (insuficiência adrenal) são doenças pouco frequentes que apresentam achados sugestivos do diagnóstico. Na maioria dos casos, além das dosagem basais - nos horários e através dos métodos corretos - também é preciso lançar mão de testes dinâmicos que estimulam ou suprimem a produção do cortisol. Estes testes são complexos e também exigem cuidado na realização e interpretação.

Fonte:

1- Nieman LK. Measurement of cortisol in serum and saliva. UpToDate.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista

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Hipotireoidismo durante a gravidez – quando e como fazer a avaliação

O hipotireoidismo durante a gravidez aumenta o risco para uma série de complicações, entre elas:

- pressão alta e pré-eclâmpsia;

- descolamento de placenta;

- parto prematuro;

- baixo peso ao nascer;

- aumento nas taxas de parto por cesariana;

- hemorragia após o parto;

- mortalidade neonatal;

- problemas no desenvolvimento neurocognitivo do bebê.

Hoje, os exames para avaliar o funcionamento adequado da tireoide são amplamente disponíveis e acessíveis. Logo, existe interesse crescente em avaliar mulheres grávidas com vistas a prevenir as complicações acima descritas.

No entanto, a prática conhecida como “rastreamento universal”, isto é, fazer exames de tireoide em toda mulher grávida, ainda é controversa.

Muitos obstetras e endocrinologistas preferem indicar a avaliação da função tireoidiana quanto existe suspeita de que algo possa estar errado – rastreamento em grupos de alto risco.

As mulheres que se enquadram em qualquer um dos itens abaixo são candidatas aos exames de tireoide:

- habitante de área com deficiência moderada ou grave de iodo (não é o caso do Brasil);

- sintomas de hipotireoidismo - alguns como cansaço, ganho de peso e intestino preso podem ser confundidos com sintomas da própria gravidez;

- história familiar ou pessoal de doença na tireoide;

- história de anticorpos anti-TPO elevados;

- presença de bócio (aumento da tireoide);

- idade maior que 30 anos;

- diabetes tipo 1;

- história de radioterapia na cabeça ou pescoço;

- história de perda fetal ou parto prematuro;

- duas ou mais gestações prévias;

- obesidade grau III (IMC maior ou igual 40 kg/m2);

- infertilidade;

- cirurgia prévia na tireoide;

- uso recente de amiodarona, lítio ou exames contrastados.

O motivo da controvérsia é que a estratégia de fazer exame apenas nas gestantes de alto risco deixa de detectar até 30 por cento dos casos de hipotireoidismo. Por outro lado, os estudos que testaram o rastreamento universal não evidenciaram menor risco de complicações obstétricas com esta abordagem.

As gestantes candidatas à avaliação devem dosar o TSH no primeiro trimestre.

1- Se o TSH estiver entre o limite inferior trimestre específico da normalidade para o exame e 2,5 mUI/L, a maioria das mulheres não precisará de avaliação complementar. Exceções são as mulheres com anti-TPO positivo, história de tratamento com iodo radioativo, de cirurgia na tireoide ou radioterapia na cabeça ou pescoço. Estas merecem ser reavaliadas a cada trimestre da gestação.

2- Se o TSH for maior que 2,5 mUI/L, o anti-TPO também precisa ser avaliado. Se o anticorpo for positivo, o tratamento com hormônio tireoidiano pode ajudar a prevenir complicações.

3- Se o TSH for maior que o limite superior trimestre específico da normalidade para o exame, o T4 livre deve ser avaliado para estimar o grau do hipotireoidismo e definir a melhor forma de tratamento.

Com estes resultados em mãos, o endocrinologista avalia a necessidade de tratamento, calcula a dose mais apropriada da reposição hormonal e planeja o seguimento.

Fonte: Ross DS. Hypothyroidism during pregnancy: Clinical manifestations, diagnosis, and treatment. UpToDate.

Dr. Mateus Dornelles Severo

 Médico Endocrinologista

Doutor em Endocrinologia

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Pílula anticoncepcional e câncer de mama: existe motivo para pânico?

Desinformação faz muito mal à saúde! E o alvo da vez é a pílula anticoncepcional. Como as disfunções hormonais são mais frequentes no sexo feminino, atendo muitas mulheres, de todas as idades, todos os dias. Algumas dessas pacientes estão com receio de tomar a pílula, mesmo com indicação correta, por conta de conteúdos distorcidos que encontram disponíveis na internet. O alarme mais recente disparou quando a revista médica mais importante do mundo, o New England Journal of Medicine, publicou no final de 2017 um artigo dinamarquês associando o uso de anticoncepcionais hormonais a um pequeno aumento no risco de câncer de mama. Será, de fato, motivo para pânico?

Neste estudo, cerca de 1.800.000 mulheres com idade entre 15 e 49 anos foram acompanhadas por 11 anos em média. Durante este período, foram diagnosticados 5.955 casos de câncer em mulheres que NUNCA tomaram uma única pílula anticoncepcional e 2.883 casos em mulheres que usaram algum método hormonal por período maior que seis meses. O número de casos de câncer foi maior nas não usuárias, pois compreendiam a maior parte da população avaliada. Em termos relativos, o uso de qualquer tratamento hormonal (pílula, anel vaginal, adesivo, implante ou DIU) aumentou o risco de câncer de mama em 20 por cento em média - um pouco menos em quem usou por período mais curto e um pouco mais em quem usou por tempo mais prolongado.

À primeira vista, 20% pode parecer um número elevado. Mas a estatística prega peças no leitor desatento. Vou dar um exemplo hipotético: imaginem dois grupos de 100 pacientes. Um grupo assiste 30 minutos de TV todos os dias. O outro lê um livro por 30 minutos diariamente. Ao final de dez anos, duas pessoas no grupo da TV e uma pessoa no grupo dos livros desenvolvem Alzheimer. O risco relativo para desenvolver Alzheimer é 100 por cento maior no grupo da TV (!), embora, em termos absolutos, tenho sido as custas de apenas um caso a mais. No estudo dinamarquês, de cada 100.000 mulheres que usaram algum método contraceptivo hormonal, ocorriam 13 casos a mais de câncer quando comparado ao grupo que nunca tomou uma única pílula. Em outras palavras, um evento adverso, apesar de grave, pouco frequente.

Além disso, na avaliação por tipo de anticoncepcional, nem todos aumentaram o risco de câncer de mama. Pílulas com noretisterona, drospirenona, estradiol + dienogest e os métodos não orais, com exceção do DIU hormonal, não apresentaram aumento significativo no risco de câncer.

Os próprios autores do estudo concluem que o risco de câncer de mama é baixo e deve ser pesado contra os benefícios em prevenir uma gestação indesejada, além da potencial redução no risco de tumores malignos de ovário (redução de 30%), endométrio (redução de até 50%) e intestino grosso (redução de até 20%).

A meu ver, dois são os motivos para a demonização indevida da pílula anticoncepcional. O primeiro é a ignorância. Ler um artigo científico é algo que exige tempo, técnica e crítica. Muitos cursos de Medicina são deficientes nesse quesito, e, infelizmente, sabemos que não é todo médico que tem a oportunidade de sanar essas dificuldades com uma boa formação - residência médica, prova de título de especialista, mestrado e/ou doutorado. Muitos acabam sendo seduzidos pelos “cursos de final de semana”, ministrados por pessoas despreparadas. E quem não sabe ler, tem que acreditar em quem diz que sabe. Triste…

O segundo é o interesse econômico. Ora, se eu convencer minha paciente que a pílula que ela compra por 20 reais vai causar um câncer de mama, posso oferecer meu tratamento de modulação hormonal com “hormônios bioidênticos” por um bom preço. O problema desta modalidade terapêutica, além do alto custo, é o perfil de segurança desconhecido. Em outras palavras, a ausência de estudos que demonstram risco não significa que o tratamento seja seguro. Apenas significa que a modalidade terapêutica não foi bem avaliada – você está servindo de cobaia de um experimento – ou os dados da avaliação estão sendo omitidos. Não sei o que considero pior…

Em resumo, quando a notícia for sensacionalista, sempre chequem as fontes da informação. Verifiquem as credenciais de quem escreveu o conteúdo. Está registrado no Conselho Regional de Medicina? Tem registro de especialista (RQE)? Tem condições mínimas de ler e interpretar a literatura científica? A popularização da internet, infelizmente, também deu voz a quem fala bobagem.

Fontes: 

1- Mørch LS, Skovlund CW, Hannaford PC, Iversen L, Fielding S, Lidegaard Ø. Contemporary Hormonal Contraception and the Risk of Breast Cancer. N Engl J Med. 2017 Dec 7;377(23):2228-2239.

2- https://www.cancer.gov/about-cancer/causes-prevention/risk/hormones/oral-contraceptives-fact-sheet

Dr. Mateus Dornelles Severo

 Médico Endocrinologista

Doutor em Endocrinologia

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Seis fatos sobre terapia hormonal com hormônios ditos bioidênticos em mulheres

A terapia hormonal tem diversos usos dentro da Medicina. Em mulheres, a reposição hormonal está indicada especialmente para tratamento dos fogachos que surgem perto da menopausa. O interesse por terapias alternativas, especialmente a feita com hormônios ditos "bioidênticos", cresceu bastante nos últimos anos. A busca por tratamentos "mais naturais" e o intenso trabalho de marketing explicam esse fenômeno. Mas será uma opção superior à convencional? Vamos aos fatos...

1- Hormônios ditos bioidênticos são iguais aos hormônios convencionais.

A indústria farmacêutica produz hormônios modificando quimicamente extratos de plantas, especialmente soja, para criar moléculas idênticas às do nosso organismo. Isso vale tanto para as preparações comerciais quanto para os bioidênticos. A indústria que produz ambos é a mesma. A única diferença é que o termo "bioidêntico" costuma ser usado para preparações feitas por farmácias de manipulação.

2- Os bioidênticos apresentam menor pureza.

Na prática, as doses referidas nas prescrições costumam ser bastante diferentes das doses presentes nos produtos. Segundo o FDA, órgão equivalente a ANVISA nos Estados Unidos, as potências variam de 67,5 a 268 por cento do referido no rótulo ou na prescrição (1). Além disso, a absorção da moléculas costuma ser menor quando comparada ao tratamento convencional. Em outras palavras, o risco de dosagem abaixo ou acima da recomendada é muito alto, especialmente nas formas que não permitem ajuste da posologia, caso dos implantes (figura).

3- Implantes hormonais não são para todo mundo.

A terapia de reposição hormonal tem indicações muito precisas (sintomas como fogachos e disfunção sexual em mulheres no período perimenopausa, por exemplo). Implantes hormonais jamais devem ser prescritos com a intenção de melhorar vitalidade, sensação de energia ou aparência física. Mulheres jovens tendem a ser um grupo de maior risco. O uso de testosterona e a liberação hormonal errática do implante podem levar a efeitos deletérios na função reprodutiva, isto é, podem diminuir a fertilidade.

4- O tratamento com bioidênticos custa caro.

Apesar de algumas formulações custarem menos que algumas apresentações comerciais, o custo do tratamento com bioidênticos costuma ser muito maior por dois motivos: solicitação de muitos exames desnecessários na tentativa de monitorar a terapia; alto custo da consulta dos profissionais prescritores.

5- Não existem dados sobre a segurança da terapia com bioidênticos.

Ausência de estudos evidenciando risco não significa que o tratamento seja seguro. Significa apenas que os dados não foram devidamente avaliados ou estão sendo omitidos. Não dá pra dizer que o uso de bioidênticos não aumenta o risco de câncer de mama ou de trombose, sem que bons estudos tenham sido feitos. Todo tratamento precisa ter seu perfil de segurança devidamente estudado antes de ser amplamente prescrito. É dessa forma que conhecemos os possíveis efeitos adversos, quem está mais propenso a apresentá-los e, principalmente, como devemos agir caso apareçam.

6- O uso de bioidênticos não é recomendado por sociedades médicas sérias.

Sociedade médicas internacionais (North American Menopause Society, American College of Obstetricians and Gynecologists e Endocrine Society) e a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) não recomendam tratamento com bioidênticos por entenderem que os riscos são maiores que os benefícios. 

Referências:

1- US Food and Drug Administration. Bio-identicals: Sorting myths from facts http://www.fda.gov/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/PharmacyCompounding/ucm049311.htm (Accessed on November 20, 2012).

2-  Martin KA, Barbieri RL. Treatment of menopausal symptoms with hormone therapy. UpToDate.

Dr. Mateus Dornelles Severo

 Médico Endocrinologista

Doutor em Endocrinologia

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Tireoidite de Hashimoto: a principal causa de hipotireoidismo

A causa mais comum de hipotireoidismo em países suficientes de iodo, como o Brasil, é a tireoidite autoimune crônica, também conhecida com tireoidite de Hashimoto. Nesta doença o sistema imunológico do próprio indivíduo ataca a tireoide através dos linfócitos (células de defesa) e anticorpos, levando a destruição do tecido tireoidiano.

Este “ataque” é silencioso e indolor. À medida que a tireoide vai sendo destruída, também vai parando de funcionar e, consequentemente, o hipotireoidismo se instala. Logo, o quadro clínico é causado pela deficiência hormonal tireoidiana. Sintomas como bócio (aumento do tamanho da tireoide), cansaço, lentidão, depressão, ganho de peso, frio excessivo, pele seca, queda de cabelo, inchaço nos olhos, dificuldade em se exercitar, rouquidão, apneia do sono, constipação, irregularidades menstruais e problemas de ereção, podem aparecer em diversas combinações e intensidades.

Aproximadamente 10 em cada 100 pessoas possuem anticorpos contra a tireoide. Contudo, nem todo paciente com anticorpos contra a tireoide acaba por desenvolver hipotireoidismo. Este acomete cerca de 5 em cada 100 pessoas.

A tireoidite de Hashimoto possui um forte componente genético, ou seja, é mais comum em pessoas que tenham familiares com o mesmo problema. Outros grupos mais comumente acometidos pela tireoidite de Hashimoto são: mulheres, idosos, pacientes com doenças cromossômicas como síndrome de Down e síndrome de Turner e pacientes com doenças autoimunes como diabetes mellitus tipo 1 e insuficiência adrenal. Fumantes com tireoidite de Hashimoto têm chance maior de progredir para hipotireoidismo.

Como o próprio nome já diz, a tireoidite de Hashimoto é uma doença crônica, isto é, não tem cura. Felizmente o tratamento é muito simples e consiste na reposição do hormônio tireoidiano nos casos de hipotireoidismo.

Fonte: UpToDate

Dr. Mateus Dornelles Severo

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Doutor em Endocrinologia

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Avaliação dos incidentalomas de adrenal através de exames de imagem

Os incidentalomas são lesões descobertas ao acaso em exames solicitados por outro motivo que não seja a avaliação das glândulas adrenais. Por exemplo: o médico solicita uma tomografia para avaliar o fígado e o exame acaba mostrando um nódulo na adrenal esquerda do qual não se desconfiava (figura abaixo).

A descoberta de um incidentaloma levanta duas questões que vão determinar o tipo de avaliação e a necessidade de tratamento:

1 - A lesão é maligna?

2 - A lesão secreta hormônios?

Neste texto, vamos responder ao primeiro questionamento.

Felizmente, a grande maioria dos incidentalomas de adrenal são benignos. Estima-se que apenas  2 a 5 por cento dos nódulos sejam carcinomas (câncer) de adrenal e 0,7 a 2,5 por cento sejam metástases de outros tumores para esta glândula.

Os exames de imagem, com destaque para a tomografia computadorizada, podem ajudar a estimar o risco de uma lesão na adrenal ser maligna. Através do chamado fenótipo da imagem, isto é, das características mostradas pelo exame, dá para ter ideia da natureza do nódulo. A seguir, as principais características de imagem das massas adrenais mais importantes.

Adenomas benignos

Costumam ser redondos, homogêneos e com contorno liso e bem delimitado. O diâmetro normalmente é menor que 4 centímetros. Por serem ricos em gordura, apresentam densidade baixa na tomográfica (< 10 HU), além de eliminarem rapidamente o contraste (washout rápido).

Feocromocitomas

São lesões originárias das camadas mais profundas da adrenal e podem produzir adrenalina e seus derivados causando pressão alta de difícil controle. Por serem lesões altamente vascularizadas, apresentam densidade alta (> 20 HU) e eliminação lenta do contraste na tomografia. O tamanho é bastante variável e podem acometer ambas as adrenais ao mesmo tempo. Em alguns casos, a ressonância magnética pode ajudar no diagnóstico.

Carcinoma adrenocortical

O câncer de adrenal costuma ser unilateral, ter tamanho maior que 4 centímetros, além de ser irregular na forma e na textura. Podem ser vistas áreas de necrose, hemorragia ou calcificações neste tipo de tumor. Assim como os feocromocitomas, também apresentam densidade alta e washout lento na tomografia. Em alguns casos, também podem ser vistos invasão de órgãos próximos e/ou evidência de metástases.

Metástases na adrenal

Frequentemente acometem ambas as glândulas e são bastante heterogêneas. A alta intensidade e eliminação lenta do contraste são evidenciados pela tomografia, já que são lesões bastante vascularizadas. Em alguns casos, a ressonância magnética e o tomografia por emissão de pósitrons podem ser necessários para ajudar no diagnóstico, especialmente quando não o tumor de onde as metástases se originaram não foi localizado.

De uma maneira geral, as lesões com características de adenomas benignos e que não são produtoras de hormônios podem ser acompanhadas clinicamente. Já os tumores suspeitos de feocromocitoma ou de carcinoma adrenal, além dos adenomas com produção de hormônio, são tratados através de cirurgia.

Fonte: The adrenal incidentaloma - UpToDate On Line

Dr. Mateus Dornelles Severo

 Médico Endocrinologista

CREMERS 30.576 - RQE 22.991

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Hipertireoidismo em crianças e adolescentes

Disfunções na tireoide não são exclusividade dos adultos. A glândula dos pequenos também pode ser afetada pelos mesmos problemas. Alguns sinais e sintomas são os mesmos em todas as faixas etárias. Outros, especialmente os relacionados ao crescimento e desenvolvimento, são peculiares em crianças e adolescentes. Vejamos o que pode acontecer em um quadro de hipertireoidismo...

Chamamos de hipertireoidismo a produção de hormônios em excesso pela tireoide. Não confunda com hipotireoidismo, que é o mal o funcionamento da glândula. A estimativa é que uma em cada 100.000 crianças menores de 15 anos desenvolva hipertireoidismo a cada ano. Meninas, principalmente durante a adolescência, tendem a ser mais acometidas. O efeito dos hormônios femininos durante a puberdade é a explicação, já que doenças autoimunes da tireoide são mais comuns em mulheres. Aliás, a doença de Graves, causada por anticorpos que estimulam a produção dos hormônios tireoidianos, é a causa mais comum de hipertireoidismo em crianças e adolescentes, contabilizando 96 por cento dos casos. Pacientes com síndrome de Down apresentam maior risco para doença de Graves.

Os sintomas clássicos de hipertireoidismo são:

- aumento do tamanho da glândula tireoide (bócio).

- tremor fino, perceptível especialmente nas mãos quando se estende os dedos.

- olhar fixo, brilhante e com as pálpebras retraídas.

- coração acelerado e palpitações.

- perda de peso involuntária mesmo com a ingestão de alimentos aumentada.

- pele fina, quente e com aumento do suor.

- diminuição da força muscular, perceptível principalmente na musculatura proximal, que torna mais difícil subir escadas ou levantar de assentos próximos ao chão.

- aumento da velocidade do trânsito intestinal, que resulta em mais idas ao banheiro para fazer cocô e, em alguns casos, diarreia.

- orbitopatia, que é a inflamação dos tecidos que envolvem o globo ocular, em alguns casos de doença de Graves.

Além disso, o excesso de hormônios tireoidianos acelera a maturação das cartilagens de crescimento, fazendo a criança crescer mais rápido do que o esperado. Este sinal pode passar despercebido, principalmente se a doença é leve e tem curta duração.

O desenvolvimento puberal não costuma ser afetado pelo hipertireoidismo. No entanto, meninas que já tiveram a primeira menstruação (menarca) podem deixar de ovular. Isso leva a atrasos ou mesmo a interrupção completa do fluxo menstrual.

Por fim, crianças com hipertireoidismo, especialmente as menores, tendem a apresentar mais oscilação do humor e distúrbios do comportamento que os adultos. A atenção diminuída, a hiperatividade e problemas no sono podem prejudicar o aproveitamento escolar e são frequentemente confundidos com TDAH (transtorno de déficit de atenção e hiperatividade). Crianças menores de 4 anos também podem apresentar atraso no desenvolvimento neuropsicomotor.

Na suspeita de hipertireoidismo, crianças ou adolescentes deverão ser avaliados por médico endocrinologista. O diagnóstico pode ser feito através de exames de sangue (TSH, T4 livre, T3 e anticorpos). Em alguns casos, também são necessários exames complementares (ecografia ou cintilografia da tireoide).

Fonte: Clinical manifestations and diagnosis of hyperthyroidism in children and adolescents - UpToDate OnLine

Dr. Mateus Dornelles Severo

 Médico Endocrinologista

CREMERS 30.576 - RQE 22.991

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Menopausa

18 de outubro é o Dia Mundial da Menopausa. A estimativa da Organização Mundial da Saúde (OMS) é que, em 2030, 1,2 milhões de mulheres terão 50 anos ou mais. Considerando que a expectativa de vida destas mulheres após a menopausa é crescente, é preciso que fiquemos atentos aos problemas que podem estar associados à falta de hormônios nessa fase da vida

O que é o climatério e a menopausa?

Ao nascer as mulheres já tem um número limitado de folículos nos ovários que futuramente se transformarão nos óvulos. Um feto feminino de 20 semanas tem cerca de 6 - 7 milhões deles, ao nascer esse número já está reduzido a 1 - 2 milhões de folículos e quando as meninas entram na puberdade esse número já caiu para 300 ou 400 mil. Esses folículos vão diminuindo de número ao longo dos anos, tanto pelo recrutamento nas ovulações quanto por destruição dentro do próprio ovário. Como esses folículos são fundamentais para a produção hormonal feminina de estrogênio e progesterona, quando eles estão chegando ao fim o organismo entra no climatério.

O climatério é um acontecimento fisiológico na vida da mulher, sendo uma fase de transição entre o período reprodutivo e o não reprodutivo, iniciando-se a partir dos 40-45 anos e se estendendo até os 65 anos de idade. O termo menopausa é frequentemente usado de maneira equivocada como sinônimo do climatério, porém a menopausa é um marco desse processo contínuo que é o climatério e que corresponde à data do último período menstrual, sendo assim, a menopausa só pode ser reconhecida após passados 12 meses da última menstruação. A idade média da menopausa é de 50 anos, quando ela ocorre antes dos 40 anos (1% das mulheres) chamamos de menopausa precoce.

E quais os sinais e sintomas que podem aparecer nesse período?

• Irregularidade menstrual, podendo ocorrer encurtamento ou atraso dos ciclos menstruais ou ainda alteração da quantidade do fluxo menstrual. 

• Sintomas vasomotores (fogachos), popularmente conhecidos como “calorões”, são relatados por 68 a 85% das mulheres. Os fogachos provocam uma sensação de calor intenso na face, pescoço, tronco e braços, seguido pelo enrubescimento da pele e sudorese importante, durando em média 1 a 4 minutos. Pode ainda vir acompanhado de palpitações, vertigens, fraqueza e ansiedade. Por serem frequentes no período noturno, acabam levando a uma redução na qualidade do sono e consequentemente podem resultar em maior irritabilidade, cansaço, redução da capacidade de concentração.

•  Alterações de humor, como ansiedade, depressão, irritabilidade. 

• Sintomas urogenitais que podem levar a queixas como ressecamento vaginal, dispareunia (dor nas relações sexuais), infecções vaginais recorrentes, urgência e ardências urinárias, agravamento de incontinência urinária. 

• Alterações na pele, que se torna mais fina e com tônus reduzido; e nos cabelos, que se tornam mais finos, favorecendo o surgimento da calvíce.

• Aumento do risco de doenças cardiovasculares, que são a principal causa de morte nas mulheres após a menopausa. 

•  Perda da densidade mineral óssea podendo levar a osteoporose e ao aumento do risco de fraturas

Para quem está indicada a terapia de reposição hormonal?

Nem todas as mulheres na menopausa precisam receber terapia de reposição hormonal (TRH). Muitas mulheres passam por esse período sem sintomas significativos e sem prejuízo na qualidade de vida, não necessitando de qualquer tratamento. Entretanto, para algumas mulheres, com sintomatologia importante e piora na sua qualidade de vida, podemos fazer a TRH desde que respeitadas às contraindicações ao seu uso.

As principais indicações da TRH são: alívio dos sintomas vasomotores (“calorões), melhora dos sintomas atróficos urogenitais e prevenção e tratamento de osteoporose, porém, secundariamente, acaba-se também fazendo prevenção de câncer de cólon, de transtornos cognitivos e de doenças cardiovasculares. 

Para que tenhamos um real benefício da TRH devemos levar em consideração a “Janela de Oportunidade”, ou seja, iniciar a TRH o mais precocemente possível, estando contraindicado o seu início em mulheres com mais de 10 anos de menopausa.

É importante ressaltar que todos as mulheres na pós-menopausa, independentemente de estarem recebendo TRH, devem ter um estilo de vida mais saudável, evitar tabagismo, manter uma alimentação rica em cálcio e atividade física regular.

E como é feita a TRH?

A TRH é realizada através da administração dos hormônios estrogênio e progesterona naquelas mulheres que tem útero e apenas com estrogênio naquelas sem útero. Existem diversas formas e apresentações para se realizar essa reposição e os hormônios utilizados devem ser iguais aos produzidos pelo nosso organismo. Os esquemas, doses e vias de administração vão depender da avaliação dos sintomas da paciente e devem ser discutidos entre o médico e a paciente para que haja benefícios e boa adesão ao tratamento. Essa avaliação deve ser individualizada e periodicamente atualizada, levando-se em consideração os sintomas da paciente, e os riscos e benefícios da terapia. Algumas vias de administração podem ser contraindicadas em algumas situações específicas como, por exemplo, naquelas pacientes que tenham aumento de triglicerídeos onde se opta por uma via de administração de estrogênio que não seja a via oral.

E quais as contraindicações para a TRH?

Existem poucas contraindicações absolutas para a TRH e devemos lembrar que as contraindicações para a TRH são diferentes daquelas relacionadas aos contraceptivos orais, visto que são usados hormônios e dosagens diferentes para cada fim. Entre as contraindicações absolutas temos:

• Presença de tumores, ativos ou recentes, que dependam de estrogênios, como os de mama, endométrio e ovário. Cabe aqui ressaltar que a contraindicação absoluta é referente à história pessoal da paciente e não se refere à sua história familiar, ou seja, ter histórico de câncer na família, por exemplo, não é uma contraindicação absoluta para a reposição hormonal.

• Doença cardiovascular aguda, como acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocárdio ou tromboembolismo venoso.

• Sangramento vaginal, lesões do endométrio ou das mamas, identificadas em exames e sem avaliação complementar ou diagnóstico etiológico.

Quanto às contraindicações relativas temos:

• História sugestiva, mas não comprovada, de tromboembolismo prévio

• Trombofilia relativa, ou seja, situações que podem favorecer o aparecimento do tromboembolismo, como obesidade, tabagismo, períodos de imobilização (por exemplo: após cirurgia) e presença de varizes de grosso calibre

• Mastopatia funcional (mamas que, antes da menopausa, doíam no período menstrual)

• Miomas

• Hipertensão arterial

• Doenças do fígado e vias biliares

Importante salientar que nesses casos de contraindicações relativas, todas elas podem ser contornadas com a individualização da dose e escolhas adequadas de esquema e vias de administração dos hormônios.

Concluindo...

O período da menopausa pode ser acompanhamento de muitos sintomas que causam prejuízo na qualidade de vida das mulheres, sintomas esses que podem ser melhorados com a Terapia de Reposição Hormonal. Hoje em dia temos no mercado hormônios iguais aos que produzimos naturalmente e em diversos tipos de apresentações, fazendo com que a TRH possa ser realizada com segurança, desde que observadas as contraindicações ao seu uso e individualizando o tratamento para cada paciente.

FONTES

Clapauch, Ruth. Endocrinologia Feminina e Andrologia -1a edição: São Paulo, 2015

Freitas, Fernando. Rotinas em Ginecologia - 6a edição: Porto Alegre, 2012

Fernanda M. Fleig

Médica Endocrinologista

CREMERS 33785 RQE 28970

https://www.facebook.com/fernanda.endocrinologista/

Terapia Hormonal para Transgêneros

O QUE É DISFORIA DE GÊNERO

Segundo o “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders V (DSM-5)”, a Disforia de Gênero (DG) é definida como um desconforto persistente associado ao sexo de nascimento e uma sensação de inadequação com a identidade de gênero a ele atribuída. O indivíduo com essa condição apresenta um forte desejo de viver e ser aceito socialmente como um membro do gênero oposto ao que foi designado e, para tanto, ele busca alinhar a sua aparência com o seu gênero de identidade através de terapia hormonal e de cirurgias.

Nesse contexto, considera-se “mulher transgênero” a pessoa designada ao nascimento como homem, mas que se identifica como mulher e “homem transgênero” a pessoa designada ao nascimento como mulher, mas que se identifica como homem.

Mais recentemente, como forma de “despatologizar” e reduzir estigmas, o termo “Incongruência de Gênero” vem sendo usado em substituição à “Disforia de Gênero”. Alinhado a essa nova nomenclatura, usarei o a sigla DG/IG para me referir a condição.

INCIDÊNCIA

Estima-se que 0,4% a 1,3% da população mundial apresenta DG/IG.

Nos EUA, um amplo estudo recente (2015 US Transgender Survey from National Center for Transgender Equality) mostrou que a incidência de pessoas cuja identidade de gênero difere daquela designada ao nascimento atinge 0,25% da população adulta 4,5% da população jovem.

A DG/IG na infância não continua, necessariamente, na idade adulta. Estudos longitudinais, demonstraram que quando a DG/IG ocorre ou é suspeitada na idade pré-escolar, 85% das crianças voltarão a se identificar com seu sexo biológico. Por outro lado, quando inicia ou persiste durante a adolescência, existe uma grande probabilidade que se mantenha durante a vida adulta.

CAUSAS

A identidade de gênero tem início entre 2-3 anos de idade quando se percebe o interesse da criança por brincadeiras típicas de meninos ou meninas. Entre 6-7 anos, a criança adquire consciência de que seu gênero permanecerá o mesmo ao longo da vida.

Até o momento, a ciência ainda não conseguiu esclarecer qual a causa da DG/IG. É provável que a origem seja multifatorial, uma vez que a experiência de gênero resulta de uma interação complexa entre fatores genéticos, hormonais, sociais, psicológicos, cognitivos e relacionais. Alguns pesquisadores levantaram a hipótese de que a condição resultaria da exposição aos andrógenos nas fases iniciais do desenvolvimento cerebral ainda no útero. Desta forma, a falta de exposição aos andrógenos em um feto masculino resultaria em um indivíduo com identidade de gênero feminina e, inversamente, a exposição aos andrógenos em um feto feminino resultaria em um indivíduo com identidade de gênero masculina.

Estudos recentes sugerem que a condição poderia estar relacionada a alterações anatômicas no cérebro. Uma área sexualmente dimórfica na stria terminalis é tipicamente duas vezes maior em indivíduos designados homens ao nascimento. Os indivíduos transgêneros estudados antes da terapia hormonal possuíam essa região consistente com o gênero de identidade, e não com o sexo biológico.

Gêmeos idênticos compartilham a condição de forma muito mais frequente do que gêmeos fraternos ou irmãos, sugerindo que a genética desempenha um papel importante na etiologia da DG/IG.

CONSEQUÊNCIAS

A DG/IG causa sofrimento emocional significativo e traz prejuízos para o funcionamento social ou ocupacional ou para outras áreas importantes da vida do indivíduo.

Segundo dados levantados nos EUA, a incidência de tentativa de suicídio entre indivíduos transgêneros é da ordem de 41%, enquanto que na população geral não passa dos 1,6%, representando a maior taxa de suicídio entre qualquer condição psiquiátrica.

Os indivíduos transgêneros estão mais expostos a sofrer preconceito e discriminação, o que determina um alto índice de alcoolismo e uso de drogas ilícitas. Além disso, possuem maiores barreiras para obter educação e emprego, causando dificuldade financeira e, por consequência, à moradia e ao atendimento médico primário.

A TERAPIA HORMONAL

A terapia hormonal de feminização ou masculinização (ou “TH cross-sex”) consiste na administração de hormônios que vão proporcionar o desenvolvimento de uma aparência física mais alinhada com a identidade de gênero do indivíduo.

Como é altamente eficaz para induzir o desenvolvimento das características desejadas (relacionadas ao gênero de identidade), ela costuma ser a primeira e eventualmente a única forma de intervenção médica para afirmação de gênero.

PARA QUEM

A “TH cross-sex” está indicada para pessoas com diagnóstico de DG/IG bem documentada e que não apresentam comorbidades psiquiátricas associadas, realizada por profissional da saúde mental treinado. O interessado deve ter maioridade legal e capacidade plena de tomar decisões, bem como de assinar o “Termo de Consentimento Informado” (documento onde toda a informação sobre o tratamento é fornecida em linguagem clara e acessível).

QUEM ORIENTA

Cabe ao médico endocrinologista discutir as possibilidades terapêuticas, orientar o uso correto dos hormônios, avaliar as contraindicações e monitorar o indivíduo visando à redução dos possíveis efeitos colaterais associados à “TH cross-sex”. Antes de prescrever este tipo de terapia ele deve exigir que o interessado leia e assine o “Termo de Consentimento Informado” que serve para registrar que existe um bom entendimento sobre todos os aspectos da “TH cross-sex” e para garantir proteção legal e atendimento de qualidade.

Eventualmente o médico assistente também poderá solicitar um parecer de profissional da saúde mental atestando a DG/IG e/ou a condição de saúde psicológica do indivíduo.

Embora o endocrinologista desempenhe papel fundamental no tratamento de indivíduos com DG/IG, uma equipe interdisciplinar mais ampla, composta por profissionais da saúde mental, cirurgião plástico, ginecologista, urologista, dermatologista, fonoaudiologista, entre outros, precisa ser recrutada e trabalhar em conjunto.

COMO É FEITA

A “TH cross-sex” visa a atingir e manter níveis fisiológicos dos hormônios sexuais relacionados ao gênero de identidade do interessado, afim de garantir o desenvolvimento das características desejadas. Costuma ser muito segura e eficaz, desde que se utilizem substâncias aprovadas e controladas em doses adequadas e individualizadas.

Na TH de FEMINIZAÇÃO, usa-se o hormônio feminino (estradiol) para redução dos pelos faciais e corporais, indução do desenvolvimento de mamas, redução da massa muscular e redistribuição da gordura facial e corporal em um padrão feminino. A forma ideal de administrar o estradiol é pela via transdérmica (gel ou adesivos), embora ele também possa ser administrado sob forma de injeções, pela via oral (comprimidos) ou sob forma de implantes subcutâneos (pellets). O uso do estradiol isoladamente não consegue reduzir a produção de testosterona pelos testículos, sendo necessário associar um medicamento anti-androgênico ao tratamento.

Na TH de MASCULINIZAÇÃO, o hormônio masculino (testosterona) é usado para induzir bloqueio da menstruação, desenvolvimento da barba e dos pelos corporais, engrossamento da voz, aumento da massa muscular e redistribuição da gordura corporal em um padrão masculino.

A testosterona pode ser administrada sob forma de injeções ou sob a forma de gel para absorção transdérmica. O uso da testosterona isoladamente é eficaz para reduzir a produção dos hormônios femininos pelos ovários. 

A evolução do processo será realizada por avaliações clínicas e laboratoriais periódicas. Esse acompanhamento visa assegurar a eficácia e a segurança do tratamento, bem como fazer ajustes na dose dos hormônios.

QUAIS OS BENEFÍCIOS

O acesso ao tratamento hormonal está associado a uma redução da disforia, da incidência de ansiedade, de depressão, de isolamento social e de abuso de álcool e drogas ilícitas.

Além disso, a “TH cross-sex” melhora a sensação de bem-estar, a qualidade de vida e a condição geral de saúde do indivíduo com DG/IG, apresentando um impacto positivo sobre diversos aspectos da vida, como autoestima, socialização, relacionamento, atividade sexual, estudo, trabalho, independência e autonomia financeira, além de contribuir para a redução da experiência de estigma.

FONTES 

1.Endocrine Treatment of Gender-Dysphoric / Gender-Incongruent Persons: An Endocrine Society* Clinical Practice Guideline. Hembree WC, Cohen-Kettenis PT, Gooren L, Hannema SE, Meyer WJ, Murad MH, Rosenthal SM, Safer JD, Tangpricha V, and T’Sjoen GG. J Clin Endocrinol Metab, November 2017, 102(11):1–35.

2. The WPATH SOC - World Professional Association for Transgender Health Standars of Care for the Health of Transsexual, Transgender and Gender-nonconforming People.Coleman E, Bockting W, Botzer M, et al. Int J Transgend 2011; 13:165–232.

3. Guidelines da UCSF - Guidelines for the Primary and Gender-Affirming Care of Transgender and Gender Nonbinary People. Madeline B. Deutsch, MD, MPH, University of California, San Francisco, Published June 17, 2016.

American Psychiatric Association - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Association Publishing.

4. Clinical Management of Transsexual Subjects.Costa EMF, Mendonça BB.Arq Bras Endocrinol Metab 2014;58/2:188-196.

5. World Professional Association for Transgender Health (http://www.wpath.org)

6. The Fenway Institute (http://fenwayhealth.org/the-fenway-institute)

7. National Center for Transgender Equality (http://transequality.org)

Dr Leandro Liess

Médico Endocrinologista

CREMERS 18860/ RQE 9694