Como o estigma do peso influi na saúde mental

Um terço da população mundial encontra-se com excesso de peso e, consequentemente, está em maior risco de ser afetada pelo estigma do peso. Embora o estigma e a discriminação sejam considerados uma ameaça a direitos fundamentais como igualdade e inclusão social, esses são frequentemente PROPAGADOS  E  TOLERADOS em nosso meio.

O estigma do peso é geralmente expressado através de estereótipos não fundamentados como o de ser preguiçoso, desmotivado, ter falta de disciplina e força de vontade. Esses rótulos podem levar a prejuízo mental, incluindo rejeição social e discriminação. As razões para o estigma do peso incluem a difundida crença de que o controle do peso é uma consequência da força de vontade pessoal, logo, só seria obeso aquele que não tivesse força de vontade suficiente para aderir às modificações do estilo de vida necessárias - como a dieta e a atividade física.  No entanto, a ciência provou que isso não é verdade! Hoje, a obesidade é entendida como uma doença crônica e, embora a base do tratamento seja a mesma, há anos, compreendemos melhor a fisiopatologia da mesma e sabemos o quanto o tratamento pode ser difícil e frustrante para os nossos pacientes obesos.

Na prática, podemos citar diversas situações em que o obeso passa por discriminação:

- na infância e adolescência, através de bullying provocados não apenas por colegas, como também por parte dos educadores, o que pode acarretar em baixo desempenho acadêmico;

- na idade adulta através da discriminação no ambiente de trabalho, na contratação e, até mesmo na desigualdade salarial.

- nos consultórios de profissionais de saúde, quando estes não estejam familiarizados com a doença, constituindo uma barreira importante para utilização dos serviços de saúde.

A autoestigmatização (quando a própria pessoa aplica a si mesma os esteriótipos negativos de sua doença) está mais fortemente associada com prejuízos à saúde mental do que a estigmatização social, uma vez que é muito mais difícil lidar com o estigma do peso quando ele está internalizado.

A estigmatização e a discriminação NÃO tem efeitos positivos e NÃO tem função motivacional! Ao contrário, a vivência do estigma do peso é associada com distúrbios alimentares - e ganho de MAIS peso - depressão, ansiedade, angústia, redução da qualidade de vida,  baixa auto-estima e insatisfação corporal.

Embora se saiba que a estigmatização contribua para desfechos adversos na saúde, ela é raramente um alvo de prevenção e intervenção  nos indivíduos com sobrepeso/obesidade e suas consequências mentais são frequentemente ignoradas. O apoio social pode ser utilizado para reduzir seus efeitos adversos: empatia, conforto, compaixão podem ajudar muito!

Surge, então, um novo desafio para melhorar a saúde mental: educar as pessoas sobre o estigma do peso e criar políticas para protegê-las contra esse mal.

Referência:

Emmer C, et al. The association between weight stigma and mental health: A meta-analysis. Obes Rev. 2019.

Dra. Luciana Dornelles Sampaio Peres

Médica Endocrinologista

CREMERS 34.995 - RQE 29.637

Diabetes mellitus tipo 2: doença com potencial de cura?

Desde meados da década de 90, tem-se postulado que o diabetes tipo 2, doença até então considerada crônica e de curso progressivo, poderia ser revertida após a cirurgia bariátrica, hipótese levantada pelo cirurgião americano, Dr. Walter Pories, em seu artigo intitulado: “Who would have though it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus” que mostrou melhora glicêmica significativa ou remissão da doença em 83% dos pacientes submetidos ao procedimento.

Define-se remissão do diabetes como a obtenção de níveis glicêmicos que não preenchem critérios para diabetes, na ausência de terapia farmacológica e com duração superior a 1 ano. Ainda, a remissão pode ser parcial, quando os níveis de hemoglobina glicada* (A1c) são inferiores a 6,5% e a glicemia de jejum entre 100 a 125 mg/dl e completa quando ocorre restauração à normoglicemia (A1c inferior a 5,7% e glicemia de jejum abaixo de 100 mg/dl).

Conforme metanálise publicada em 2009, com inclusão de 621 estudos e aproximadamente 5000 pacientes com diabetes tipo 2, 80% dos pacientes obtiveram remissão completa da doença após a realização do bypass gástrico, tipo de cirurgia bariátrica mais comumente realizado.

Mais recentemente, no trial Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT), estudo desenvolvido para avaliar o efeito da perda de peso sobre as taxas de remissão do diabetes em indivíduos com menos de 6 anos de doença, dos 149 pacientes que receberam uma dieta hipocalórica, 46% alcançaram remissão em 1 ano, chegando a 86% entre aqueles com perda de peso igual ou superior a 15 kg!

Em março deste ano, foram publicados os resultados do seguimento deste estudo sobre o efeito da perda e manutenção do peso e a durabilidade da remissão do diabetes. Aproximadamente um terço dos pacientes mantiveram-se em remissão ao final de 2 anos e, dentre aqueles com perda igual ou superior a 15 kg, a taxa foi de 70%. Os resultados do DiRECT demonstram que o diabetes tipo 2 é uma doença potencialmente reversível e que a chance de remissão aumenta proporcionalmente à perda de peso obtida. Da mesma forma, a reversibilidade da doença está intimamente relacionada à manutenção do peso perdido no médio e longo prazo.

O mecanismo associado à melhora glicêmica obtida com a restrição calórica parece estar relacionado à redução da deposição de gordura ectópica no fígado e no pâncreas, levando à redução da resistência à ação da insulina no fígado e à reversão da disfunção das células beta-pancreáticas, mecanismos envolvidos no surgimento do diabetes tipo 2 em indivíduos geneticamente predispostos.

Portanto, indivíduos com diagnóstico recente de diabetes tipo 2, usualmente com duração inferior a 6 a 8 anos, apresentam elevada probabilidade de remissão da doença se submetidos a um programa de perda e manutenção do peso.

*Hemoglobina glicada (A1c) – corresponde à média da glicemia séria dos últimos 3 meses

Referências:

1. How do we define cure of diabetes? Diabetes Care. 2009 Nov; 32(11):2133-5.

2. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet 2018; 391: 541–51.

3. Durability of a primary care-led weight management intervention for remission of type 2 diabetes: 2-year results of the DiRECT open-label, cluster-randomised trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 May;7(5):344-355.

Dra. Milene Moehlecke

Médica Endocrinologista

CREMERS 33.068 - RQE 25.181

http://www.endocrinologistamilene.med.br

Tão importante quanto emagrecer é não reganhar o peso perdido

Consigo perder peso, mas é tão difícil manter a perda... isso é normal?

Sim, e você não está sozinho nesta luta. Uma metanálise que juntou dados de 29 estudos mostrou que em média mais da metade do peso perdido era recuperado em dois anos. Em 5 anos, 80% do peso perdido havia sido recuperado.

Porque isso acontece?

Existem alguns fatores que contribuem para isso. Um deles é o ambiente obesogênico atual. A alta disponibilidade, propaganda e baixo preço dos alimentos industrializados contribuem com a ingesta calórica excessiva. Estes produtos são geralmente processados, muito calóricos, altamente palatáveis e menos saudáveis. Além disso, os ambientes de trabalho são cada vez mais sedentários e o meio urbano dificulta o deslocamento de forma ativa. Tudo isso contribui para uma ingesta maior de calorias e uma redução no gasto energético.

Outro fator é a resposta fisiológica do organismo à perda de peso. Infelizmente nosso corpo não entende como saudável essa redução dos quilos e cria mecanismos de adaptação endocrinológicos que resultam em aumento do apetite, redução da saciedade e do metabolismo. Foi estimado que para cada quilo de peso perdido, nosso corpo reduz em 20-30kcal/dia seu metabolismo e o apetite aumenta em 100kcal/dia acima do valor prévio ao emagrecimento. Isso leva ao aumento da ingesta calórica sem a percepção do paciente.

O que podemos fazer para superar esses obstáculos?

1- Realizar acompanhamento regular e a longo prazo. É muito importante manter um bom suporte e estímulo profissional (médico/nutricional) e/ou grupo de apoio. 

2- Continuar monitorando (e auto monitorando) peso e alimentação regularmente.

3- Preferir comer em casa à comer em restaurantes ou fast foods. Controlar porções ou comprar refeições com porções ou calorias controladas.

4- Aumentar a atividade física e reduzir tempo de tela (computador, televisão, tablete, celular). Procure descobrir alguma atividade física que te agrade (musculação, dança, natação, caminhadas, esporte em grupo...). Aumente o tempo em movimento (subir escadas ao invés de elevador; ir a pé ao invés de automóvel; passear com animal de estimação)

5- Sempre lembrar (e ser lembrado pelo profissional assistente) de toda conquista que já teve como o peso total já perdido, o quanto de melhora metabólica teve e melhora na qualidade de vida.

6- Analisar, tratar e tentar prevenir episódios de recaídas na alimentação. Procurar ajuda psicológica caso preciso.

7- Tratamento farmacológico ou cirúrgico pode ser uma alternativa de tratamento adicional quando necessário.

Em resumo, a redução do peso pode ser atingida de diversas formas, mas manter a perda de peso é muito mais desafiador e exige mudanças do estilo de vida e acompanhamento a longo prazo. 

Referências:

1- Hall KD, Kahan S. Maintenance of lost weight and long-term management of obesity. Med Clin North Am. 2018 Jan; 102(1): 183–197.

2- Fothergill E, Guo J, Howard L, Kerns JC, Knuth ND, Brychta R, Chen KY, Skarulis MC, Walter M, Walter PJ, Hall KD. Persistent metabolic adaptation 6 years after The Biggest Loser competition. Obesity. 2016 Aug; 24(8): 1612–1619.

3- Anderson JW, Konz EC, Frederich RC, Wood CL. Long-term weight-loss maintenance: a meta-analysis of US studies. Am J Clin Nutr. 2001 Nov;74(5):579-84.

Dra. Vanessa Lopes Preto de Oliveira

Médica Endocrinologista

CREMERS 32.187 - RQE 26.842

Mudanças na composição corporal durante a perda de peso

Indivíduos com obesidade apresentam tanto excesso de tecido adiposo (massa de gordura) quanto de massa muscular em relação àqueles com peso normal, como exposto na figura abaixo.

Durante o processo de emagrecimento, é esperado que ocorra uma perda de ambos, gordura e músculo. Entretanto, perda de grandes quantidades de massa muscular em relação à de gordura podem comprometer a manutenção do novo peso, tendo em vista a íntima relação do músculo com o metabolismo basal, principal componente do gasto calórico diário. A proporção considerada adequada durante a fase de emagrecimento é de 70 a 80% da perda de peso como gordura e 20 a 30% como massa muscular.

A realização de uma dieta restritiva isoladamente pode acentuar essa perda de massa muscular, comprometendo a manutenção dos resultados no médio e longo prazo. Já uma dieta hipocalórica com uma ingestão adequada, mas não excessiva, de proteína combinada à realização regular de exercícios, sobretudo os de força como a musculação, contribuem para a maior preservação da massa muscular, além de melhorar a força durante esta fase de perda de peso!!

Referência:

1 - Cava E, Yeat NC, Mittendorfer B. Preserving Healthy Muscle during Weight Loss. Adv Nutr. 2017 May 15;8(3):511-519.

Dra. Milene Moehlecke

Médica Endocrinologista

CREMERS 33.068 - RQE 25.181

http://www.endocrinologistamilene.med.br

Efeito platô – você já ouviu falar?

O efeito platô, de forma bastante simplificada, corresponde à menor perda de peso desde o início do tratamento. Este efeito costuma ocorrer entre 4 a 6 meses após o início do processo de emagrecimento.

Mas quais os mecanismos responsáveis por limitar a perda de peso?

O aumento do apetite proporcionalmente à perda de peso é um fator tão ou mais importante do que a redução do metabolismo energético.

Estima-se que para cada quilo de peso perdido, ocorra uma redução de 20 a 30 kcal/dia no metabolismo e um aumento no apetite de aproximadamente 100 kcal/dia em relação ao início do tratamento.

O aumento exponencial na ingestão alimentar é o fator primário que limita a perda de peso dentro do primeiro ano.

A figura acima é um modelo matemático proposto para explicar as mudanças descritas durante o efeito platô entre pacientes que apresentaram recuperação do peso (linha azul) e aqueles que mantiveram a perda de peso (linha vermelha).

Neste exemplo, em contraste a uma queda de ~200 kcal/dia no gasto calórico durante o platô, o apetite aumenta em 400 a 600 kcal/dia e a ingestão alimentar aumenta em 600 a 700 kcal/dia desde o início da intervenção.

Estes achados contrastam com os relatos dos pacientes de comerem aproximadamente a mesma quantidade de comida do início do tratamento após o início do platô de peso. Embora eles acreditem realmente que estejam aderindo à dieta e comendo a mesma quantidade de comida, a sensação de fome aumenta e, como a regulação do apetite ocorre em regiões do cérebro abaixo do nível de consciência do paciente, a sua percepção sobre o tamanho das porções fica prejudicada.

E essa tendência progressiva a maior ingestão alimentar pode ser difícil de ser identificada em registros alimentares, devido às grandes flutuações, em torno de 20% a 30%, na ingestão de calorias ao longo dos dias.

Além disso, é necessário um esforço constante do paciente para evitar excessos na ingestão alimentar em decorrência do aumento do apetite que ocorre proporcionalmente ao peso perdido.

Apesar dessas mudanças fisiológicas conhecidas, a resposta típica do paciente é a de culpar-se e de pessoas próximas é a de julgar e criticar, atribuindo o insucesso a problemas de cunho psicológico e/ou de caráter, como falta de força de vontade, de persistência, preguiça, sentimentos que muitas vezes são reforçados pelos próprios profissionais de saúde.

Infelizmente, as tentativas prévias fracassadas contribuem para o menor percentual de pessoas com obesidade procurando ajuda novamente para perda de peso.

Por isso, é importante ressaltar que o grau de perda de peso não deve ser o único parâmetro na avaliação de sucesso do tratamento da obesidade.

Cabe à equipe com expertise no tratamento desta doença apoiar e encorajar os pacientes a manter as mudanças na alimentação e na prática de exercícios físicos, pois estas impactarão em sua qualidade de vida e em diversos fatores associados à saúde em geral, mesmo na ausência de perdas de peso mais significativas.

Referências:

1. Long-term weight-loss maintenance: a metaanalysis of US studies. Am J Clin Nutr 2001;74(5):579–84.

2. Maintenance of Lost Weight and Long-Term Management of Obesity. Med Clin N Am 102 (2018) 183–197.

Dra. Milene Moehlecke

Médica Endocrinologista

CREMERS 33.068 - RQE 25.181

http://www.endocrinologistamilene.med.br

Como tratar a esteatose hepática (gordura no fígado) através da alimentação?

Hoje temos acesso a diversas tecnologias e comodidades. Internet, smartphones, aplicativos e... comida. É simples, é fácil pedir comida apetitosa em casa. Coloque o conforto do sofá e a praticidade do Netflix nessa conta e teremos um resultado desagradável – calorias demais + atividades físicas de menos = obesidade e doenças metabólicas. E a gordura em excesso não vai só pra debaixo da pele, não. Ela literalmente invade nossas vísceras. E o fígado é especialmente afetado.

Nos Estados Unidos, estima-se que uma em cada quatro pessoas tenha o diagnóstico de doença hepática gordurosa não alcoólica, isto é, fígado gorduroso de origem metabólica. A esteatose hepática quando não tratada pode ser causa tanto de cirrose e câncer no fígado como aumentar o risco de doenças cardíacas e vasculares. Logo, uma vez identificada, deve ser prontamente manejada.

Uma doença que pode ser causada por alimentação ruim, pode ser tratada com mudanças de hábitos. Isto é intuitivo, embora nem sempre seja simples de implementar. Abaixo, elenquei algumas das orientações alimentares mais importantes para ajudar no manejo da doença hepática gordurosa não alcoólica. Vamos a elas?

1- Reduzir calorias para perder peso.

Perder peso é o principal tratamento da esteatose hepática. Quando se perde 5 por cento do peso, o fígado já começa a “emagrecer”. Ao perder 7 por cento, as células lesionadas começam a melhorar. Com 10 por cento menos, a fibrose (processo de cicatrização desordenado que leva à cirrose) também melhora. Pra perder peso, é importante comer menos, reduzir calorias.

2- Optar por um padrão alimentar sustentável e saudável.

O que mais importa não é cortar carboidratos ou gorduras da alimentação, mas optar por um padrão alimentar que se consiga manter ao longo das semanas, meses e... anos. Pouco adianta uma dieta em que você emagrece vários quilos rapidamente para reganhar o peso perdido algum tempo depois. Opte por padrões alimentares saudáveis e sustentáveis.

Eu particularmente gosto bastante da dieta mediterrânea. Pra quem não está familiarizado, este padrão alimentar caracteriza-se por muitas hortaliças, grãos integrais, carnes brancas (peixes, especialmente), azeite de oliva, sementes oleaginosas e lácteos magros. Produtos prontos e altamente processados, carne vermelha e carboidratos refinados podem ser consumidos apenas muito eventualmente. Existem diversos estudos associando a dieta mediterrânea à melhora de disfunções metabólicas, entre elas o acúmulo de gordura no fígado, além de reduzir o risco de doenças cardiovasculares. Está aí um padrão alimentar no qual vale a pena investir!

3- Evitar refrigerantes, sucos e bebidas alcoólicas. Beber café.

Bebidas adoçadas são ricas em frutose. Este tipo de açúcar quando consumido em excesso pode contribuir para uma série de disfunções metabólicas. Alterações nos níveis de colesterol e triglicerídeos, aumento dos níveis de glicose, resposta inflamatória sistêmica e... esteatose hepática estão entre elas.

O consumo excessivo de bebidas alcoólicas pode ser causa de danos hepáticos em qualquer pessoa. Isso é fato! Em um paciente com doença hepática gordurosa não alcoólica, existe a possibilidade de o álcool agravar ou acelerar o processo de lesão ao fígado.

Apesar te não termos estudos clínicos bem desenhados, evidências observacionais associam o consumo de café a um risco de cerca de 30 por cento menor de esteatose e fibrose hepática. Mas não vale por açúcar!

4- Evitar suplementos sem orientação médica.

Diversos estudos já avaliaram o uso de inúmeros suplementos. Vitamina E, ômega 3, resveratrol, probióticos, vitamina C, antocianinas... e a lista continua! Apenas a vitamina E mostrou certa eficácia em pacientes com evidência de esteato hepatite não alcoólica confirmada por biópsia, porém, com ressalvas quanto ao seu perfil de segurança a longo prazo. Ou seja, suplementos NÃO DEVEM ser usados sem avaliação médica criteriosa, pois existe possibilidade de poderem trazer mais prejuízos que benefícios à saúde – e ao bolso.

Resumindo, a doença hepática gordurosa não alcoólica exige mudança de hábitos. E profissionais de saúde qualificados, entre eles o endocrinologista, podem ajudar nas orientações, na motivação e no suporte ao paciente.

Referências:

1- Chalasani N et al. The Diagnosis and Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guidance From the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology, vol. 67, no. 1, 2018.

2- Plauth M. ESPEN guideline on clinical nutrition in liver disease. Clin Nutr. 2019 Apr;38(2):485-521.

Vídeo: Como tratar o FÍGADO GORDUROSO através da alimentação?

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista

Doutor e Mestre em Endocrinologia - UFRGS

CREMERS 30.576 - RQE 22.991

facebook.com/drmateusendocrino

O papel do endocrinologista na cirurgia da obesidade (bariátrica)

O estilo de vida atual caracterizado por alimentação inadequada, rica em produtos processados de alto valor calórico, e sedentarismo fez crescer o número de pessoas com excesso de peso. No Brasil, cerca de 10% da população possui índice de massa corpórea (IMC) maior ou igual a 30 kg/m2, ou seja, está obesa.

Entre as alternativas para o tratamento da obesidade, a cirurgia bariátrica tem sido cada vez mais usada. Este procedimento consiste em um conjunto de técnicas onde o trato gastrointestinal (estômago e intestino) é manipulado para restringir a quantidade de comida e/ou diminuir a absorção dos nutrientes tendo como objetivo a redução do peso.

Bypass gástrico em Y de Roux - um dos tipos de cirurgia bariátrica

De uma maneira geral, a cirurgia bariátrica pode ser indicada para pacientes com IMC maior ou igual a 40 kg/m2 ou IMC maior ou igual a 35 kg/m2 quando associado a outras doenças (diabetes mellitus tipo 2, apneia obstrutiva do sono, doenças articulares, entre outras) na falha do tratamento clínico.

Devido à complexidade da obesidade como doença, o sucesso do procedimento cirúrgico somente é garantido se o paciente for devidamente avaliado e acompanhado por equipe multidisciplinar. Fazem parte desta equipe: o cirurgião, o anestesista, o nutricionista, o psicólogo, o fisioterapeuta, o psiquiatra e o endocrinologista. Podem fazer parte também: o clínico geral, o educador físico, o gastroenterologista e o cardiologista.

O papel do endocrinologista consiste em verificar a indicação, afastar causas secundárias de obesidade, avaliar o paciente quanto à presença de complicações associadas à obesidade e acompanhar o paciente no pós-operatório para prevenir e tratar as possíveis complicações clínicas e nutricionais associadas tanto à cirurgia quanto à obesidade.

Entre as causas secundárias de excesso de peso estão doenças da tireoide e da glândula adrenal além de distúrbios hipotalâmicos. Estas doenças são investigadas pelo endocrinologista quando existe suspeita clínica.

Com relação às complicações associadas à obesidade, destacam-se: pressão alta, elevação do colesterol e triglicerídeos, diabetes mellitus, apneia do sono, artrose, gota e depósito de gordura no fígado (esteatose). Antes da cirurgia, todos estas condições devem ser devidamente avaliadas e manejadas, já que aumentam o risco cirúrgico. Após a cirurgia, com o emagrecimento, vários destas doenças podem melhorar, exigindo ajustes nas doses das medicações em uso.

Além disso, o endocrinologista solicita exames para avaliar a condição nutricional do paciente no pré-operatório e regularmente no pós-operatório. Estes exames são importantes, pois após a cirurgia podem ocorrer deficiências de nutrientes, mesmo com a suplementação sendo feita de rotina. Por exemplo: devem-se dosar no sangue os níveis de vitamina B12 e de vitamina D. A deficiência destas vitaminas após a cirurgia pode levar à anemia, doenças nos nervos, osteoporose e fraturas.

O acompanhamento médico com o endocrinologista também ajuda a evitar o reganho de peso após a cirurgia. Estudos recentes mostram que até metade dos pacientes que faz cirurgia bariátrica recupera cerca de 25% do peso perdido dentro de 10 anos. A educação continuada, a monitorização do peso e o tratamento medicamentoso, quando necessário, ajudam a evitar que a obesidade e as doenças a ela associada voltem.

Se você pretende fazer cirurgia bariátrica, agende uma consulta com o endocrinologista para iniciar seu acompanhamento, que deverá ser mantido por tempo indeterminado. A ansiedade pela cirurgia e pelos seus resultados é compreensível, mas não deve atrapalhar a avaliação, que é muito importante e não deve ser feita de maneira apressada. A cirurgia bariátrica não é milagrosa, mas funciona muito bem desde que a indicação, a avaliação e o seguimento sejam feitos corretamente.

Para saber mais: Resolução CFM número 2.131/2015

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista

Doutor e Mestre em Endocrinologia - UFRGS

CREMERS 30.576 - RQE 22.991

facebook.com/drmateusendocrino

Anticoncepcionais e mudanças na composição corporal: existe alguma evidência consistente de piora de massa muscular?

Atualmente, percebemos em muitas mulheres que frequentam academias uma preocupação em relação ao uso de método anticoncepcional e o receio de piora na composição corporal, e somos questionados se os contraceptivos hormonais teriam o potencial de reduzir a massa magra conquistada com exercícios de resistência, como a musculação. Sendo assim, é importante entender se realmente existe alguma evidência robusta de que esse pode ser um efeito colateral dessa classe de medicamentos.

Na literatura, são poucos os estudos de boa qualidade que abordam esse tema. Um estudo de coorte observacional que acompanhou 48 mulheres por 12 meses, com IMC na linha de base normal, observou que após um ano de uso de anticoncepcional oral (contendo estradiol micronizado e acetato de nomegestrol) não houve diferença em relação ao peso, IMC, relação cintura-quadril e todos os parâmetros de composição corporal. Outro estudo de coorte prospectivo comparou peso e composição corporal de 149 mulheres saudáveis usando o dispositivo intrauterino de levonorgestrel (DIU de LNG), dispositivo intrauterino de cobre (DIU de cobre) ou implante de etonogestrel (implante ENG), e demonstrou que, embora tenha ocorrido aumento da massa corporal magra durante 12 meses em usuários de DIU de LNG e de DIU de cobre, e não em usuários de implantes ENG, mudanças no peso corporal e na composição corporal não diferiram significativamente entre os grupos. Esses achados também foram observados em um outro estudo que incluiu pacientes obesas, no qual não se encontrou diferença em relação às usuárias de métodos contraceptivos hormonais combinados. 

Em relação ao acetato de medroxiprogesterona de depósito (contraceptivo injetável trimestral), um estudo que comparou seu uso com o DIU de cobre mostrou aumento de massa gorda com usuários de medroxiprogesterona. Esse mesmo trabalho, porém, observou que o número de mulheres praticantes de atividade física aumentou no grupo de usuários do DIU, podendo ter confundido os resultados. Outro estudo que também comparou esses dois métodos, mostrou que no grupo usuário de medroxiprogesterona ocorreu aumento significativo de peso, IMC, superfície corporal, massa livre de gordura e massa gorda, corroborando esse achado. Já um terceiro estudo, que analisou o uso desse mesmo fármaco em mulheres pós parto, mostrou desfecho oposto - não detectou diferença na composição corporal até um ano de uso do puerpério. 

O que podemos concluir dos estudos realizados para avaliação de composição corporal e o uso de métodos contraceptivos é que todos têm diversas limitações, são estudos observacionais, com número restrito de participantes, e com pouco tempo de seguimento - no máximo 12 meses, que pode ser uma razão para não se encontrar diferença entre os grupos. Dos estudos analisados, apenas o uso de medroxiprogesterona se relacionaria com mudança da composição corporal e aumento de massa gorda, porém um dos estudos que apresentou esse desfecho continha o viés do grupo controle ter apresentado maior numero de participantes que iniciaram atividade física. Por fim, podemos afirmar que esse é um assunto em que ainda possuímos dados limitados na literatura, mas que até o momento podemos concluir que não existem estudos confiáveis que comprovem evidência de piora da composição corporal com uso de anticoncepcionais hormonais, não tendo razão para interrupção do método contraceptivo por receio desse efeito.

Referências:

1. Mayeda ER, Torgal AH, Westhoff CL. Contraception. Weight and body fat changes in postpartum depot-medroxyprogesterone acetate users. 2013 Jul.

2. Mayeda ER, Torgal AH, Westhoff CL. Weight and body composition changes during oral contraceptive use in obese and normal weight women. J Womens Health (Larchmt). 2014 Jan.

3. Dal'Ava N, Bahamondes L, Bahamondes MV, Bottura BF, Monteiro I. Body weight and body composition of depot medroxyprogesterone acetate users. Contraception. 2014 Aug.

4. dos Santos Pde N, Modesto WO, Dal'Ava N, Bahamondes MV, Pavin EJ, Fernandes A. Body composition and weight gain in new users of the three-monthly injectable contraceptive, depot-medroxyprogesterone acetate, after 12 months of follow-up. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2014 Dec.

5. Batista GA, Souza AL, Marin DM, Sider M, Melhado VC, Fernandes AM, Alegre SM. Body composition, resting energy expenditure and inflammatory markers: impact in users of depot medroxyprogesterone acetate after 12 months follow-up. Arch Endocrinol Metab. 2017 Jan-Feb.

6. Silva Dos Santos PN, Madden T, Omvig K, Peipert JF. Changes in body composition in women using long-acting reversible contraception. Contraception. 2017 Apr.

7. Neri M, Malune ME, Corda V, Piras B, Zedda P, Pilloni M, Orani MP, Vallerino V, Melis GB, Paoletti AM. Body composition and psychological improvement in healthy premenopausal women assuming the oral contraceptive containing micronized estradiol (E2) and nomegestrol acetate (NOMAC). Gynecol Endocrinol. 2017 Dec.

Dra. Camila Jardim de Almeida

Médica Residente de Endocrinologia do Hospital São Lucas da PUCRS

CREMERS 39.824

Dra. Luciana Dornelles Sampaio Péres

Médica Endocrinologista

CREMERS 34.995 - RQE 29.637

Pílulas anticoncepcionais engordam?

Os contraceptivo hormonal surgiu no século XX e é composto de combinações de hormônios esteroides derivados do estrogênio e da progesterona. Esta medicação acabou por tornar-se um dos métodos contraceptivos preferidos pelas mulheres por ser prática, não invasiva e altamente eficaz na prevenção de gestação. Além disso, os anticoncepcionais têm bom perfil de segurança, desde que respeitadas as contraindicações, e possuem diversos outros efeitos benéficos comprovados para a saúde, tais como a prevenção de alguns tipos de câncer como o de ovário e endométrio, regularização do ciclo menstrual, redução de sinais e sintomas de hiperandrogenismo, entre outros.

No entanto, a preocupação com os efeitos colaterais é sempre uma constante. Entre eles, o ganho de peso se mostra como um dos mais populares receios. Para muitos médicos e pacientes, o ganho de peso causado pelos anticoncepcionais é uma verdade inquestionável. De fato, existe um substrato teórico que justifica essa preocupação. Os estrógenos podem ocasionar retenção de fluidos devido a possível  efeito mineralocorticoide do etinilestradiol e alguns estudos sugerem aumento de gordura subcutânea, principalmente em seios, coxas e quadris. Também há possível propriedade anabólica da combinação hormonal, resultando em um aumento da ingesta alimentar por alterações do apetite. 

Diversos estudos já foram realizados para tentar esclarecer essa dúvida. Mas, primeiramente, deve-se destacar que nem todos eles são de boa qualidade técnica. Esse problema, em parte, pode ser justificado por algumas dificuldades metodológicas, como por exemplo, a existência de inúmeros tipos de formulações de anticoncepcionais, com diferentes dosagens e diferentes combinações de estrógenos e progestágenos. Além disso, estudos com placebo também são difíceis de realizar neste contexto, visto que pode ser antiético deixar mulheres em idade fértil sem contracepção efetiva. Soma-se a isso, o fato de a maioria dos estudos ser de curta duração e não ter sido desenhado especificamente para avaliação do ganho de peso como desfecho primário.

Uma revisão sistemática e metanálise que reuniu  49 estudos, realizados com diferentes tipos de anticoncepcionais, desde a década de 70 (quando eram usados doses muito maiores de estrogênio nas formulações) até os dias atuais,  mostrou uma tendência a um pequeno ganho de peso, mas isso não foi estatisticamente significativo. Ademais, avaliando isoladamente os poucos estudos que comparam anticoncepcionais a placebo, também não houve diferenças significativas.

Portanto, pelo que dispomos atualmente de literatura científica a respeito do assunto, não há evidência suficiente para determinar o real impacto dos contraceptivos sobre o peso, mas os estudos excluem que os mesmo sejam responsáveis por grandes variações de peso, mas não, por pequenas variações.

Referências:

1- Fritz, M. A., & Speroff, L. Endocrinologia Ginecológica Clínica e Infertilidade,  8ª Ed. Revinter, 2014. 

2- Vilar L, et al. Endocrinologia Clínica, 6ª Ed. Guanabara Koogan, 2016.

3- Gallo  MF, Lopez  LM, Grimes  DA, Carayon  F, Schulz  KF, Helmerhorst  FM. Combination contraceptives: effects on weight. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 1. Art. No.: CD003987. DOI: 10.1002/14651858.CD003987.pub5

Dra. Thais Reis Gonçalves

Médica Residente de Endocrinologia do Hospital São Lucas da PUCRS

CREMERS 40.801

Dra. Luciana Dornelles Sampaio Péres

Médica Endocrinologista

CREMERS 34.995 - RQE 29.637

Tratamento do diabetes mellitus tipo 2: terapias baseadas no GLP-1

O GLP-1 é um hormônio produzido no intestino em resposta aos nutrientes da alimentação. Entre seus efeitos estão:
- auxilia o pâncreas a regular os níveis de glicose (açúcar no sangue);
- faz o estômago esvaziar mais lentamente;
- diminui o apetite.
Os pacientes com diabetes mellitus tipo 2 têm níveis mais baixos de GLP-1. Por isso, a indústria farmacêutica desenvolveu remédios baseados nesta substância.

Quais são e como funcionam os remédios baseados no GLP-1?

São duas classes de remédios:

Agonistas do GLP-1: são medicamentos injetáveis que imitam a função do GLP-1 no nosso organismo. Estão disponíveis no mercado o exenatide (Byetta), o liraglutide (Victoza), o lixisenatide (Lyxumia) e o dulaglutide (Trulicity).

Inibidores da DPP-4 (gliptinas): são medicamentos usados por via oral (comprimidos) que fazem o GLP-1 produzido por nosso organismo durar mais tempo. No mercado brasileiro estão disponíveis a vildagliptina (Galvus), a sitagliptina (Januvia), a saxagliptina (Onglyza), a linagliptina (Trayenta) e a alogliptina (Nesina).

Quais as vantagens dos tratamentos baseados no GLP-1?

As principais vantagens desses medicamentos são que não aumentam (gliptinas) ou ajudam a perder peso (exenatide e liraglutide) e o baixo risco de hipoglicemias (queda da glicose). Além disso, nos estudos disponibilizados até o momento, foram considerados seguros quando comparados ao tratamento convencional. Alguns agonistas no GLP-1 (liraglutide e semaglutide) mostraram-se benéficos na prevenção de desfechos cardiovasculares em pacientes de alto risco.

Quais as desvantagens dos tratamentos baseados no GLP-1?

Como são remédios relativamente novos, dados de eficácia (prevenção de complicações do diabete como cegueira, amputações, insuficiência renal crônica, infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico...) e segurança (se o remédio causa potenciais efeitos adversos graves a médio e longo prazo) ainda não estão completamente disponíveis para todos os perfis de pacientes.

Apesar de pouco frequentes, existem relatos de efeitos adversos graves, entre eles pancreatite aguda (principalmente com análogos do GLP-1) e descompensação de insuficiência cardíaca congestiva (alguns inibidores da DPP-4).

Outra desvantagem é o custo elevado quando comparado a outros tratamentos para o diabetes.

Fonte:
1- Dungan K. Glucagon-like peptide-1 receptor agonists for the treatment of type 2 diabetes mellitus. UpToDate.

Dr. Mateus Dornelles Severo
Médico Endocrinologista
Doutor e Mestre em Endocrinologia - UFRGS
CREMERS 30.576 - RQE 22.991
facebook.com/drmateusendocrino

Mudanças no metabolismo induzidas pela perda de peso

Um dos principais efeitos da perda de peso, seja ela induzida por dieta, exercício ou cirurgia, é a redução do metabolismo basal ou taxa metabólica de repouso que representa a quantidade mínima de energia necessária para manutenção das atividades vitais do organismo em repouso.

O metabolismo basal corresponde a aproximadamente 2/3 do gasto calórico diário de um indivíduo e pode variar conforme a idade, existindo uma redução aproximada de 1% a cada década de vida, o sexo, sendo maior em homens do que em mulheres, e principalmente conforme a quantidade de massa muscular de um indivíduo.

Os demais componentes do nosso gasto calórico diário referem-se à energia gasta para a digestão dos alimentos, também conhecida como termogênese relacionada à dieta, e ao gasto calórico relacionado ao exercício, conforme didaticamente ilustrado na figura abaixo, com os percentuais correspondentes de cada componente.

Um estudo interessante demonstrou que a manutenção de um peso 10% abaixo do peso inicial resultou em uma redução de 8 kcal para cada kg perdido no metabolismo basal. Isto significa que um indivíduo que pesava inicialmente 100 kg e conseguiu reduzir o seu peso para 90 kg (redução de 10% do peso inicial) apresenta uma redução aproximada de 80 kcal no seu metabolismo basal.

Este declínio no metabolismo descrito em indivíduos submetidos a tratamentos para perda de peso favorece a recuperação do peso, sobretudo porque permanece suprimido no longo prazo, mesmo após o término da intervenção para perda de peso.

E porque este declínio ocorre? Bom, quando começamos a reduzir o peso, uma série de adaptações hormonais e metabólicas são ativadas numa tentativa de "proteger" o organismo de um estado de privação importante de comida. Mudanças na composição corporal, levando a perdas significativas da massa muscular, bem como reduções importantes dos níveis de leptina, hormônio produzido pelo tecido adiposo, responsável também por modular o gasto energético contribuem para esta queda. Dessa forma, a redução do metabolismo de repouso dificulta o emagrecimento à medida em que continuamos perdendo peso.

Outro estudo bastante interessante mostrou o impacto das diferentes intervenções para perda de peso (dieta x exercício x terapia farmacológica ou cirurgia) sobre o metabolismo de repouso.

Os resultados mostraram uma redução do metabolismo de aproximadamente 15 kcal para cada kg perdido, sem diferença entre homens e mulheres, quando todas as intervenções foram analisadas conjuntamente.

Conforme mostrado na figura a seguir, quando as intervenções foram avaliadas separadamente, a dieta resultou em maior queda do metabolismo basal, de 18 kcal para cada kg de peso perdido, quando comparada a todas as demais.

A combinação da restrição calórica associada a exercícios regulares resultou em menores reduções no metabolismo basal quando comparada à dieta isoladamente. Uma das explicações para esta diferença é a maior preservação da massa muscular induzida pelo exercício durante restrições calóricas impostas pela dieta. 

Em síntese, embora o exercício isoladamente não seja uma estratégia eficaz para perda de peso, a combinação do exercício durante a perda de peso induzida pela dieta minimizará a redução do metabolismo basal, componente importante do gasto calórico total! O entendimento dessas alterações adaptativas desencadeadas pelo emagrecimento bem como o acompanhamento regular com uma equipe multidisciplinar, incluindo médico endocrinologista, nutricionista e educador físico, ajudará na obtenção de melhores resultados durante e após intervenções para a perda de peso! 

Referências:

1. Relative changes in resting energy expenditure during weight loss: a systematic review. Obesity Reviews (2010) 11, 531–547.

2. Changes in energy expenditure resulting from altered body weight. N Engl J Med 1995; 332: 621–628.

Dra. Milene Moehlecke

Médica Endocrinologista

CREMERS 33.068 - RQE 25.181

http://www.endocrinologistamilene.med.br

Existe efeito rebote com as medicações antiobesidade?

Pergunta recorrente no consultório refere-se ao receio de usar medicações para tratamento do excesso de peso pelo risco de efeito rebote após suspensão da(s) mesma(s). Mas será que este medo é real?

Bom, o entendimento de que a obesidade é uma doença crônica com tendência à recidiva ao longo do tempo é fundamental. Nesse sentido, o tratamento é baseado em mudanças no estilo de vida associadas ou não à terapia farmacológica.

As modificações no estilo de vida propostas para o tratamento da obesidade são fundamentais. Entretanto, as taxas de sucesso no longo prazo apenas com estas medidas costumam ser baixas. Isto porque uma série de adaptações ocorrem no organismo quando reduzimos a ingestão alimentar com o objetivo de perda de peso. Por exemplo, existe um aumento da fome e também do apetite após qualquer redução de peso. Além disso, o metabolismo basal, responsável pelas necessidades energéticas para o funcionamento do organismo em repouso, assim como o gasto calórico com a realização de exercícios  físicos é menor quando emagrecemos! Todas estas adaptações fisiológicas tendem a persistir ao longo do tempo favorecendo a recuperação do peso após a perda inicial.

As medicações prescritas para o tratamento da obesidade, em geral, auxiliam no controle sobre a ingestão alimentar aumentando a saciedade e/ou reduzindo o apetite. Considerando que estas medicações não atuam de forma irreversível no organismo, a suspensão das mesmas favorece, ao longo do tempo, o aumento da ingestão alimentar com recidiva do peso perdido. Por isso, o uso de fármacos para tratamento da obesidade costuma ser mantido no longo prazo, sob supervisão periódica do médico especialista. 

Atualmente, os medicamentos antiobesidade podem ser úteis para pacientes com IMC* (índice de massa corporal) maior ou igual a 30 kg/m² ou acima de 27 kg/m² com alguma comorbidade que não conseguiram atingir as metas de perda e manutenção do novo peso apenas com reeducação alimentar e exercícios regulares. 

Ainda, é necessário avaliar os potenciais benefícios com o tratamento instituído contrabalançando com os riscos associados à terapia farmacológica bem como os riscos relacionados ao excesso de peso.

Estudos mostram que uma perda entre 5 a 10% do peso, independentemente de como foi alcançada, está associada à melhora do perfil de risco cardiovascular bem como menor incidência de diabetes tipo 2.

Em síntese, por se tratar de uma doença crônica e com tendência à recidiva, a instituição da terapia farmacológica aumenta a chance de sucesso do tratamento no longo prazo em indivíduos com pobre resposta às mudanças no estilo de vida. 

*IMC = peso (em kg) pelo quadrado da altura (em metros)

Referências:

1- Long-term persistence of adaptive thermogenesis in subjects who have maintained a reduced body weight. Am J Clin Nutr. 2008;88(4):906. 

2- Long-term persistence of hormonal adaptations to weight loss. N Engl J Med. 2011 Oct;365(17):1597-604. 

3- The Science of Obesity Management: An Endocrine Society Scientific Statement. Endocrine Reviews 39: 1 – 54, 2018.

Dra. Milene Moehlecke

Médica Endocrinologista

CREMERS 33.068 - RQE 25.181

http://www.endocrinologistamilene.med.br

Por que a obesidade é uma doença?

Antes de ler este texto gostaria que todos compreendessem que nós, endocrinologistas, não estamos preocupados somente com a estética dos nossos pacientes, mas principalmente com as consequências da obesidade para a saúde em geral. A obesidade, para nós, é uma preocupação legítima com a saúde, ao invés de uma preocupação puramente estética ou de estilo de vida.

Até pouco tempo, a fome e a desnutrição eram priorizadas como problema de saúde pública. Atualmente, com o reconhecimento de que a obesidade  é uma doença e responsável pelo aumento da prevalência de  inúmeras doenças crônicas, o foco foi alterado.

Mas, por que a obesidade é uma doença? Primeiro, porque é uma condição que prejudica o funcionamento normal do nosso organismo. E, desta forma, é importante que se saiba que o aumento da gordura corporal promove disfunção metabólica, biomecânica, psicossocial e altera a percepção da sensação de fome e saciedade.  

A fisiopatologia da obesidade é ampla, variando de acordo com a causa do ganho de peso. Não existe apenas um tipo ou apenas uma causa de obesidade.

A obesidade está relacionada com o surgimento de diversas doenças crônicas, como diabetes, osteoartrite, gota, esteatose hepática, doença renal crônica, doença cardiovascular, apneia do sono, dislipidemia, trombose venosa e diversos tipos de câncer, sendo hoje o segundo maior fator de risco de câncer, ficando atrás, apenas do tabagismo! Isso, sem mencionar o prejuízo psicossocial, como a estigmatização e a depressão. 

Ao contrário do que foi publicado na edição do dia 2 de dezembro do Jornal Zero Hora, a obesidade é, sim, uma causa de diabetes tipo 2 – sendo que mais de 80% dos casos estão diretamente relacionados ao excesso de peso. Diversas pesquisas têm demonstrado que fatores genéticos, biológicos e ambientais desempenham um importante papel na obesidade e na sua resistência ao tratamento. Em 2013, a Associação Médica Americana reconheceu a obesidade como uma doença, o que possibilitou que fossem feitos progressos em direção à prevenção e tratamento desta condição, embora ainda estejamos muito longe do almejado.

Hoje, cinco anos após este posicionamento, ainda persistem discussões sobre o fato da obesidade ser ou não uma doença. Mas, por quê? 

Para uns, o fato de a obesidade ser considerada doença anularia a importância da alimentação adequada e da atividade física e poderia permitir que indivíduos obesos “fugissem” da responsabilidade do seu tratamento. 

Para outros, classificar a obesidade como doença possibilitaria que mais pesquisas na área fossem realizadas, que se articulassem tratamentos mais efetivos e que se aumentassem os recursos para perda de peso. E, neste sentido, em maio de 2017, a  Federação Mundial de Obesidade (WOF) argumentou que “o diagnóstico precoce e o tratamento da obesidade na infância pode ser uma medida semelhante, em termos de saúde pública, à da VACINAÇÃO” – prevenindo doenças através de uma política proativa. 

Mas, para que estratégias efetivas de prevenção possam ser adotadas,  primeiramente, a obesidade precisa ser reconhecida como uma doença.

A adoção de políticas públicas que ajudem na prevenção e tratamento da obesidade podem mudar o curso dessa história. Assim como as doenças infecciosas têm sido efetivamente controladas com medidas ambientais como o saneamento básico – a obesidade pode ser controlada com medidas que reduzam o excesso  de seus agentes causadores – como os alimentos ricos em açúcar, por exemplo. Tais mudanças exigirão a colaboração do governo (regulação da indústria alimentícia, implementação de impostos, construção de ambientes que estimulem a atividade física como, por exemplo, ciclovias), participação ativa dos profissionais de saúde, e por que não, veículos de divulgação de informações em massa como jornais e revistas?

Depois de tudo o que se falou sobre a obesidade, podemos afirmar que não é necessário que todos se filiem aos padrões de beleza atuais para se tornarem saudáveis. Aceitar o corpo é louvável, mas compreender os riscos associados ao excesso de peso é fundamental!

Referências:

1. Regarding Obesity as a Disease: Evolving Policies and Their Implications 

2. Should we officially recognise obesity as a disease? Editorial. The Lancet Diabetes & Endocrinology.

3. Why Is Obesity a Disease? Obesity Medicine Association. 

Dra. Luciana Dornelles Sampaio Peres

Médica Endocrinologista

CREMERS 34.995 - RQE 29.637

Qual a diferença entre DIET, LIGHT e ZERO?

Produtos DIET, LIGHT e ZERO costumam causar dúvidas na hora da escolha. Mas afinal, qual pode ajudar a emagrecer? E qual é mais indicado para quem é diabético?

Nos produtos DIET, um dos componentes nutricionais - açúcares, sódio, gorduras, proteínas, entre outros - é retirado ou substituído. Esta informação deve constar no rótulo. São indicados para pessoas que têm restrições alimentares ou não querem consumir algum nutriente específico. Exemplo: pacientes com diabetes que precisem restringir o consumo de açúcar. Um detalhe importante: DIET não é sinônimo de menos calórico! Chocolates e sorvetes dietéticos, por exemplo, podem ser mais calóricos do que o produto normal se o açúcar for substituído por gordura.

O que faz um produto ser LIGHT é a redução em pelo menos 25% de algum nutriente. Isso frequentemente também reduz o conteúdo energético, ou seja, o número de calorias. Logo, alimentos LIGHT podem ser indicados em dietas para emagrecer. No entanto, para que a redução de peso aconteça, deve-se consumir quantidade parecida ao do produto normal (não LIGHT).

Por fim, os produtos ZERO possuem exclusão total de algum ingrediente. Existem os “zero açúcar”, “zero gordura”, “zero sódio”, entre outros. Grande parte dos produtos ZERO são reduzidos em calorias e açúcares, podendo ser utilizados tanto por pacientes diabéticos quanto por quem deseja perder peso.

Uma vez que a leitura dos rótulos pode ser difícil, sempre vale consultar com o endocrinologista ou com o nutricionista no caso de dúvidas.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista titulado pela SBEM

Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS

CREMERS 30.576 - RQE 22.991

facebook.com/drmateusendocrino

Avaliação laboratorial do cortisol - o hormônio do estresse

Fato importante: o cortisol é um dos exames mais indevidamente solicitados e mal interpretados na prática médica. A proliferação de "pseudoespecialistas", infelizmente, é fenômeno mundial. Estes profissionais com formação deficiente têm por hábito solicitar listas intermináveis de exames sem indicação precisa, antes mesmo de terem atendido o paciente. Sem treinamento apropriado, é comum que não consigam interpretar, ou pior, que interpretem de maneira errada dosagens hormonais.

A seguir, elenquei alguns pontos importantes que os médicos endocrinologistas costumam observar ao pedir e interpretar dosagens de cortisol.

1- O cortisol apresenta secreção episódica e seus níveis variam ao longo do dia. Em indivíduos normais, que dormem durante à noite, os níveis de cortisol no sangue são mais elevados nas primeiras horas do dia (entre 10 e 20 mcg/dL) e baixas à meia noite (menores que 5 mcg/dL). Chamamos isso de ritmo circadiano do cortisol. Para pesquisar excesso de cortisol, as dosagens noturnas são mais úteis. Para pesquisar deficiência, usam-se as dosagens ao acordar.

2- Existem diversos métodos laboratoriais de dosagem do cortisol. Os mais comuns são os radioimunométricos. Cada método tem suas vantagens e desvantagens. É importante que o médico endocrinologista  conheça as limitações dos diferentes formas de dosar o cortisol para não interpretar um exame de forma equivocada.

3- No sangue, o cortisol é transportado por uma proteína chamada CBG. Logo, qualquer condição que aumente ou diminua a concentração de CBG pode também aumentar o diminuir os níveis de cortisol. Gravidez, uso de pílula anticoncepcional, obesidade e elevações da glicose com deficiência de insulina elevam a CBG. Aumento dos níveis de insulina, hipertireoidismo, doença grave no fígado e perda de proteínas na urina (síndrome nefrótica) reduzem a CBG. Além disso, algumas pessoas já nascem com elevação ou redução da CBG por alterações genéticas.

4- Doenças como depressão grave, alcoolismo, síndrome dos ovários policísticos e diabetes podem causar elevações fisiológicas do cortisol. Chamamos este quadro de pseudoCushing.  Estresse físico intenso (cirurgia, dor), anorexia ou exercícios de intensidade elevada frequentes também podem elevar o cortisol.

5- Diversos medicamentos podem interferir na dosagem do cortisol. O uso de corticoides, seja tópico ou via oral, é a causa mais comum. Pode ocorrer tanto elevação quanto diminuição dos níveis dependendo do corticoide usado e do método de dosagem.

6- Pode-se avaliar os níveis de cortisol livre, isto é, não ligado à CBG de duas formas: através da dosagem na urina ou na saliva. Aqui uma ressalva importante: o ÚNICO hormônio com pontos de corte validados e clinicamente útil dosado na saliva é o cortisol. Maus profissionais costumam dosar mil e uma coisas na saliva. A utilidade destas dosagens é desconhecida (assista ao vídeo abaixo).

7- O bom médico NUNCA solicita dosagem de cortisol sem uma indicação precisa. Tanto o hipercortisolismo (síndrome de Cushing) quanto o hipocortisolismo (insuficiência adrenal) são doenças pouco frequentes que apresentam achados sugestivos do diagnóstico. Na maioria dos casos, além das dosagem basais - nos horários e através dos métodos corretos - também é preciso lançar mão de testes dinâmicos que estimulam ou suprimem a produção do cortisol. Estes testes são complexos e também exigem cuidado na realização e interpretação.

Fonte:

1- Nieman LK. Measurement of cortisol in serum and saliva. UpToDate.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista

CREMERS 30.576 - RQE 22.991

www.facebook.com/drmateusendocrino

Tratamentos para o diabetes tipo 2 que ajudam a emagrecer

O diabetes mellitus tipo 2 está fortemente associado a maus hábitos alimentares, sedentarismo e excesso de peso. Aproximadamente 80 por cento dos pacientes diabéticos também são obesos. Outros 10 por cento têm sobrepeso.

Além de ser fator de risco para o diabetes, a obesidade também contribui para outros problemas de saúde. Pressão alta, elevação dos níveis de colesterol e dos triglicerídeos, acúmulo de gordura no fígado, apneia do sono, doenças articulares, doenças cardiovasculares e até mesmo alguns tipos de câncer são mais frequentes em pacientes obesos.

Em vista disso, além das mudanças na dieta e no estilo de vida, são bem-vindas opções de tratamento medicamentoso que ajudem ativamente na redução do peso. Atualmente, temos disponíveis no Brasil três classes de remédios para o diabetes que podem ajudar na redução do peso. São elas:

Biguanidas

O único representante desta classe é a metformina, considerada por muitos a melhor opção terapêutica para o tratamento do diabetes tipo 2. Logo, todo paciente diabético deve usá-la se não houver contra-indicação.

A perda de peso com a metformina costuma ser bem modesta, sendo mais perceptível uma estabilização no peso. Apesar disso, dados de diversos estudos apontam para redução no risco de doenças cardiovasculares e de câncer.

É disponibilizado gratuitamente através da Farmácia Popular.

Inibidores do SGLT2

Também conhecidos por gliflozinas, fazem parte desta classe dapagliflozina, empagliflozina e canagliflozina. Estes medicamentos agem nos rins, aumentando a excreção de glicose, sódio e água na urina. Como consequência, além de reduzirem os níveis glicêmicos, reduzem também a pressão arterial e o peso.

A redução de peso com os inibidores do SGLT2 é de 2 a 3 quilos em média (alguns pacientes emagrecem menos, outros mais). O peso perdido não costuma ser recuperado enquanto o medicamento estiver em uso.

Em pacientes com histórico de doenças cardiovasculares, estes medicamentos previnem morte e descompensação da insuficiência cardíaca. Também existem evidências de que possam proteger os rins.

São medicamentos de alto custo (média de mais de 100 reais por mês).

Forxiga é o nome comercial da dapagliflozina

Agonistas do GLP-1

Fazem parte deste grupo exenatide, liraglutide, lixisenatide e dulaglutide. São medicamentos injetáveis que devem ser usadas duas vezes ao dia (exenatide), uma vez ao dia (liragludite e lixisenatide) ou uma vez por semana (dulaglutide).

Em pacientes diabéticos, promovem perda de peso de 2,9 quilos em média. No entanto, a resposta é bastante individual, além de depender da dose utilizada. Alguns pacientes perdem pouco e outros perdem muito peso.

Assim como os inibidores do SGLT2, o liraglutide ajuda a reduzir eventos cardiovasculares em pacientes de alto risco.

São medicamentos de muito alto custo (média de mais de 300 reais por mês).

Victoza é o nome comercial do liraglutide

Todos os medicamentos acima apresentam indicações e contra-indicações precisas. Logo, a opção por um ou outro deve levar em conta as características clínicas e preferências do paciente, bem como os custos e potenciais benefícios do tratamento. O médico endocrinologista ajuda nessa escolha.

Fontes:

1- United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS). 13: Relative efficacy of randomly allocated diet, sulphonylurea, insulin, or metformin in patients with newly diagnosed non-insulin dependent diabetes followed for three years. BMJ. 1995;310(6972):83.

2- Liu XY, Zhang N, Chen R, Zhao JG, Yu P. Efficacy and safety of sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors in type 2 diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials for 1 to 2years. J Diabetes Complications. 2015 Nov-Dec;29(8):1295-303. 

3- Vilsbøll T, Christensen M, Junker AE, Knop FK, Gluud LL. Effects of glucagon-like peptide-1 receptor agonists on weight loss: systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials. BMJ. 2012;344:d7771.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista

CREMERS 30.576 - RQE 22.991

www.facebook.com/drmateusendocrino

Riscos do consumo de álcool após a cirurgia bariátrica

Problemas com o álcool podem ocorrer entre 10 a 20% dos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica.

Alguns estudos sugerem que a cirurgia bariátrica possa aumentar o risco de transtornos com o álcool (uso abusivo e dependência) por alterar o metabolismo do álcool após o procedimento. De fato, muitos pacientes referem maior sensibilidade ou menor tolerância aos efeitos do álcool após a cirurgia. Isso porque a cirurgia bariátrica, em especial o bypass gástrico ou cirurgia de desvio do trânsito intestinal, aumenta a absorção do etanol após a sua ingestão, elevando rapidamente a sua concentração na corrente sanguínea. Dessa forma, os pacientes manifestam mais facilmente os sinais de embriaguez durante e logo após o consumo.

O risco de transtornos com o álcool é maior especialmente entre indivíduos mais jovens com histórico de problemas com o álcool ou outras drogas de abuso antes da cirurgia. Além disso, a presença de problemas psiquiátricos, especialmente depressão, transtorno de ansiedade e de compulsão alimentar e uma história familiar de dependência são fatores de risco adicionais.

Conforme um estudo realizado em mulheres submetidas ao bypass gástrico, o pico de concentração do álcool na corrente sanguínea foi aproximadamente 2 vezes maior assim como os sinais de embriaguez em relação ao grupo de mulheres controles (sem terem sido submetidas à cirurgia). Neste mesmo experimento, o pico de concentração de álcool após a ingestão de 2 drinks excedeu o limite considerado pelo Instituto Nacional sobre Abuso de Álcool e Alcoolismo como critério para consumo excessivo de álcool.

Os estudos sobre a farmacocinética do álcool após a cirurgia para a perda de peso, especialmente o bypass gástrico, demonstram que tanto o pico de concentração, quanto a velocidade para que ocorra este pico são maiores após a cirurgia. Ainda, o tempo de retorno ao estado sóbrio é maior nestes indivíduos. Estas alterações, em conjunto, tornam estes mais suscetíveis aos efeitos danosos do álcool, mesmo após uma ingestão de doses consideradas seguras para indivíduos não submetidos ao procedimento.

Portanto, este é um assunto de extrema relevância que deve ser debatido com todos os pacientes que estão considerando a cirurgia bariátrica como uma opção para o manejo do peso! Apesar de considerada a opção mais efetiva no longo prazo para controle do peso entre indivíduos com obesidade grave, a cirurgia oferece riscos que precisam ser claramente expostos ao paciente. O rastreamento sobre o consumo de álcool e de outras drogas deve ser ativo e, independentemente do histórico de consumo, os pacientes devem ser instruídos sobre os efeitos potenciais da cirurgia bariátrica sobre o risco de transtornos com o álcool. 

Referências:

1. Problematic Alcohol Use and Associated Characteristics Following Bariatric Surgery. Obes Surg 2018 May;28(5):1248-1254.

2. Alcohol and other substance use after bariatric surgery: prospective evidence from a US multicenter cohort study. Surg Obes Relat Dis. 2017;1392–1402.

3. Effect of Roux-en-Y Gastric Bypass Surgery: Converting 2 Alcoholic Drinks to 4. JAMA Surg 2015 Nov;150(11):1096-8.

4. Prevalence of alcohol use disorders before and after bariatric surgery. JAMA 2012 Jun 20; 307(23): 2516-25.

Dra. Milene Moehlecke

Médica Endocrinologista

CREMERS 33.068 - RQE 25.181