Testosterona em mulheres não é empoderamento

“Minha dosagem de testosterona veio baixa. Devo ou não repor testosterona?” Essa é uma dúvida comum em mulheres que estão em menopausa, mas também cada vez mais frequente em mulheres saudáveis de 20 a 50 anos. Uma mulher de 40-50 anos precisa realmente usar testosterona? E aquelas em menopausa, tem algum benefício? Vamos tentar esclarecer.

* A mulher produz testosterona nos ovários e nas supra-renais e é normal que essa produção vá reduzindo com o passar dos anos. Isso não significa doença e tampouco deve ser motivo para se pensar em reposição de testosterona. Usar testosterona para “ter os níveis de uma mulher mais jovem” é uma enganação sem nenhum fundamento racional ou científico.

* O exame de testosterona foi feito a partir de estudos em homens, onde melhor funciona (embora ainda com muitas limitações técnicas). O exame não mede com exatidão quando os níveis de testosterona são muito baixos, como obviamente é o caso das mulheres. Isso quer dizer que para mulheres a medida da testosterona não é precisa e é sujeita a erro e a muita variação. Os níveis de testosterona variam com a alimentação, com o horário do dia e com as variações hormonais do ciclo de ovulação e menstrual. Todas essas variáveis interferem no resultado do exame de testosterona, muitas vezes dando ideia de estar baixo demais quando na verdade não está. Da mesma forma, o uso de anticoncepcionais sempre vai alterar os resultados da medida da testosterona. Não há indicação de dosar a testosterona se você está usando anticoncepcional! Vale a pena salientar que dosagens de testosterona na saliva ainda estão em teste e não são confiáveis para diagnóstico.

* É óbvio que uma mulher que receba testosterona vai se sentir melhor, pois está recebendo um hormônio caracteristicamente masculino, altamente anabolizante e estimulante e que costuma ser baixo no seu organismo. Vai torna-la mais ativa, com mais libido e com maior facilidade para ganhar massa muscular. Em contrapartida, os efeitos colaterais vão acontecer, como pele oleosa, acne, queda de cabelo, maior quantidade de pelos corporais, comportamento agressivo, voz masculinizada, aumento do gogó, parada da menstruação, infertilidade, aumento do colesterol ruim e redução do colesterol bom, aumento dos glóbulos vermelhos, hepatite medicamentosa, maior risco de trombose, AVC (isquemia ou derrame), maior risco de arritmia e infarto do coração, maior risco de câncer de mama e útero.

*O potencial de dependência ao uso de testosterona é alto, pois ao parar de usar o hormônio a mulher perde os seus efeitos e tem uma tendência a sempre querer voltar. O problema que é um hormônio masculino e a sua segurança a longo prazo em mulheres não foi testada.

* Em mulheres na menopausa ou que foram submetidas a retirada dos ovários, o uso de qualquer testosterona é considerado fora de bula, ou seja, fora da indicação padrão do produto, pois não estudos de longo -prazo que garantam a sua eficácia e principalmente segurança. O seu uso para aumentar o desejo sexual é questionável. Deve ser discutido individualmente, pesando riscos e benefícios, pois não funciona para todos os casos. Jamais deve se usar em mulheres antes da menopausa.

*Não existe uma dose correta ou segura de testosterona para ser usada em mulheres. Portanto, usar gel, creme ou adesivo não garante que você está usando uma dose baixa. Nem quando é manipulada. O uso dos implantes hormonais (pellets), hoje muito na moda, na minha opinião não são uma boa escolha, pois não há como você controlar a quantidade do hormônio liberado mesmo que quem implante diga que o bastão é em “micro-dose” ou “em dose feminina”. O uso de testosterona injetável em mulheres somente é aceito em terapia de modificação de gênero, com intuito de virilização.

* O termo “bio-idêntico” é uma fachada para sugerir que a testosterona que você está recebendo é mais segura, mais natural, mais pura do que outra determinada marca. Não é verdade. Toda testosterona disponível, seja comercial ou manipulada, tem características muito semelhantes á nossa testosterona natural. Ser “bio-idêntico” não garante nada.

Como escrevi no post sobre uso de testosterona em homens, existe um grande mercado que se beneficia da venda de testosterona, incluindo indústria farmacêutica, farmácias de manipulação, médicos, dentistas e outros profissionais da área de saúde. O argumento que ouvi ontem de que “usar testosterona é empoderar a mulher” me fez refletir muito o quanto os nossos valores e objetivos estão distorcidos. Discordo completamente, pois usar testosterona é fazê-la falsamente parecida com o homem nos seus traços de hormônio. Empoderar a mulher é fortalecer o feminino e jamais o masculino. Empoderar é educar e orientar sem enganar. Daí as decisões são mais honestas.

Referências:

– Kathryn Korkidakis A, Reid RL. Testosterone in Women: Measurement and Therapeutic Use  J Obstet Gynaecol Can. 2017 Mar;39(3):124-130. doi: 10.1016/j.jogc.2017.01.006. Review.

– Goldstein I, Kim NN, Clayton AH, DeRogatis LR, Giraldi A, Parish SJ, Pfaus J, Simon JA, Kingsberg SA, Meston C, Stahl SM, Wallen K, Worsley R. Hypoactive Sexual Desire Disorder: International Society for the Study of Women’s Sexual Health (ISSWSH) Expert Consensus Panel Review. Mayo Clin Proc. 2017 Jan;92(1):114-128. doi: 10.1016/j.mayocp.2016.09.018. Epub 2016 Dec

– Reed BG, Bou Nemer L, Carr BR. Has testosterone passed the test in premenopausal women with low libido? A systematic review. Int J Womens Health. 2016 Oct 13;8:599-607. eCollection 2016.

                                                                                                   Dr. Eduardo Guimarães Camargo

                                                                                                        Médico Endocrinologista

                                                                                                 CREMERS 23.404 - RQE 17.086

                                                                                            www.dreduardocamargo.wordpress.com

Existe remédio para o fígado gorduroso (esteatose hepática)?

A doença hepática gordurosa não alcoólica, popularmente conhecida como esteatose hepática ou simplesmente fígado gorduroso, já é um problema de saúde pública. Nos Estados Unidos, onde o excesso de peso, a obesidade e o diabetes mellitus são muito frequentes, estima-se que uma em cada quatro pessoas seja acometida pela esteatose hepática. Por ser uma doença assintomática, a maioria dos portadores nem desconfia do problema.

Uma vez feito o diagnóstico, vem a pergunta: existe remédio para o fígado gorduroso? Por ser uma doença fortemente associada ao excesso de peso, o primeiro passo é procurar emagrecer mais de 7% do peso total. A perda de peso é capaz de melhorar a doença em mais de 90% dos casos. Mas e remédio mesmo, no sentido estrito do termo, existe algum? Existe, mas os medicamentos têm efeito limitado e são reservados a casos especiais. Vamos conhecê-los…

Pioglitazona

A pioglitazona é um medicamento originalmente desenvolvido para o tratamento do diabetes tipo 2. De forma simplificada, funciona melhorando a sensibilidade à insulina. Como a resistência à insulina é um dos mecanismos que leva ao acúmulo de gordura no fígado, a pioglitazona também poderia ajudar no tratamento da esteatose hepática.

Os estudos que avaliaram o uso da pioglitazona selecionaram pacientes que além de acúmulo de gordura no fígado, também apresentavam hepatite (esteato-hepatite não alcoólica) e fibrose (processo cicatricial que pode levar à cirrose). Para diagnosticar a esteato-hepatite não alcoólica sem dúvidas, a realização de uma biópsia do fígado se faz necessária. Quando comparada ao placebo (comprimido sem efeito), a pioglitazona ajuda a melhorar a inflamação hepática em cerca de metade dos pacientes, além de, aparentemente, retardar o processo de fibrose. No entanto, como os estudos realizados até o momento foram de curta duração, não sabemos se esta melhora em nível celular se reflete na prevenção de complicações clínicas. Em outras palavras, não existem evidências de que a pioglitazona seja capaz de evitar a cirrose e suas complicações como hemorragias digestivas, câncer de fígado ou necessidade de transplante.

O uso da pioglitazona é associado a efeitos indesejados. Ganho de peso, aumento do risco de insuficiência cardíaca, aumento do risco de fraturas, aumento (pequeno) no risco de câncer de bexiga devem ser pesados contra a melhora da atividade inflamatória do fígado na indicação do tratamento.

Em vista do exposto, a pioglitazona é reservada a pacientes com esteato-hepatite não alcoólica com fibrose confirmada por biópsia, isto é, casos com maior risco de evolução para cirrose.

Vitamina E

A vitamina E tem efeito antioxidante. O estresse oxidativo é um dos mecanismos por trás da esteato-hepatite não alcoólica. Quando comparada ao placebo, a vitamina E também ajuda a melhorar a atividade inflamatória no fígado. No entanto, diferentemente da pioglitazona, não parece retardar a progressão da fibrose. Além disso, pouco mais de um terço dos pacientes responde de forma apropriada.

Alguns estudos associam o uso regular de mais de 800 UI por dia de vitamina E com aumento no risco de morte. Já o estudo DIRECT associou o uso de doses maiores que 400 UI por dia com aumento no risco de câncer de próstata em homens. Devido ao perfil de segurança menos atraente, a vitamina E é reservada para pacientes com esteato-hepatite não alcoólica com fibrose confirmada por biópsia, não diabéticos e com baixo risco cardiovascular.

Existem outros medicamentos promissores sendo avaliados para o tratamento do fígado gorduroso, como o liraglutide e o ácido obeticólico, mas ainda não foram aprovados pelas agências regulatórias para este uso.

Em resumo, o tratamento mais seguro e sem contraindicações para a esteatose hepática ainda é a mudança no estilo de vida com o objetivo de reduzir o peso. Os medicamentos têm uso restrito a casos mais graves confirmados por biópsia.

Referência:

Diehl AM, Day C. Cause, Pathogenesis, and Treatment of Nonalcoholic Steatohepatitis. N Engl J Med. 2017 Nov 23;377(21):2063-2072.

Dr. Mateus Dornelles Severo

 Médico Endocrinologista

Doutor em Endocrinologia

CREMERS 30.576 - RQE 22.991

www.drmateusendocrino.com

Seis fatos sobre terapia hormonal com hormônios ditos bioidênticos em mulheres

A terapia hormonal tem diversos usos dentro da Medicina. Em mulheres, a reposição hormonal está indicada especialmente para tratamento dos fogachos que surgem perto da menopausa. O interesse por terapias alternativas, especialmente a feita com hormônios ditos "bioidênticos", cresceu bastante nos últimos anos. A busca por tratamentos "mais naturais" e o intenso trabalho de marketing explicam esse fenômeno. Mas será uma opção superior à convencional? Vamos aos fatos...

1- Hormônios ditos bioidênticos são iguais aos hormônios convencionais.

A indústria farmacêutica produz hormônios modificando quimicamente extratos de plantas, especialmente soja, para criar moléculas idênticas às do nosso organismo. Isso vale tanto para as preparações comerciais quanto para os bioidênticos. A indústria que produz ambos é a mesma. A única diferença é que o termo "bioidêntico" costuma ser usado para preparações feitas por farmácias de manipulação.

2- Os bioidênticos apresentam menor pureza.

Na prática, as doses referidas nas prescrições costumam ser bastante diferentes das doses presentes nos produtos. Segundo o FDA, órgão equivalente a ANVISA nos Estados Unidos, as potências variam de 67,5 a 268 por cento do referido no rótulo ou na prescrição (1). Além disso, a absorção da moléculas costuma ser menor quando comparada ao tratamento convencional. Em outras palavras, o risco de dosagem abaixo ou acima da recomendada é muito alto, especialmente nas formas que não permitem ajuste da posologia, caso dos implantes (figura).

3- Implantes hormonais não são para todo mundo.

A terapia de reposição hormonal tem indicações muito precisas (sintomas como fogachos e disfunção sexual em mulheres no período perimenopausa, por exemplo). Implantes hormonais jamais devem ser prescritos com a intenção de melhorar vitalidade, sensação de energia ou aparência física. Mulheres jovens tendem a ser um grupo de maior risco. O uso de testosterona e a liberação hormonal errática do implante podem levar a efeitos deletérios na função reprodutiva, isto é, podem diminuir a fertilidade.

4- O tratamento com bioidênticos custa caro.

Apesar de algumas formulações custarem menos que algumas apresentações comerciais, o custo do tratamento com bioidênticos costuma ser muito maior por dois motivos: solicitação de muitos exames desnecessários na tentativa de monitorar a terapia; alto custo da consulta dos profissionais prescritores.

5- Não existem dados sobre a segurança da terapia com bioidênticos.

Ausência de estudos evidenciando risco não significa que o tratamento seja seguro. Significa apenas que os dados não foram devidamente avaliados ou estão sendo omitidos. Não dá pra dizer que o uso de bioidênticos não aumenta o risco de câncer de mama ou de trombose, sem que bons estudos tenham sido feitos. Todo tratamento precisa ter seu perfil de segurança devidamente estudado antes de ser amplamente prescrito. É dessa forma que conhecemos os possíveis efeitos adversos, quem está mais propenso a apresentá-los e, principalmente, como devemos agir caso apareçam.

6- O uso de bioidênticos não é recomendado por sociedades médicas sérias.

Sociedade médicas internacionais (North American Menopause Society, American College of Obstetricians and Gynecologists e Endocrine Society) e a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) não recomendam tratamento com bioidênticos por entenderem que os riscos são maiores que os benefícios. 

Referências:

1- US Food and Drug Administration. Bio-identicals: Sorting myths from facts http://www.fda.gov/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/PharmacyCompounding/ucm049311.htm (Accessed on November 20, 2012).

2-  Martin KA, Barbieri RL. Treatment of menopausal symptoms with hormone therapy. UpToDate.

Dr. Mateus Dornelles Severo

 Médico Endocrinologista

Doutor em Endocrinologia

CREMERS 30.576 - RQE 22.991

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Menopausa

18 de outubro é o Dia Mundial da Menopausa. A estimativa da Organização Mundial da Saúde (OMS) é que, em 2030, 1,2 milhões de mulheres terão 50 anos ou mais. Considerando que a expectativa de vida destas mulheres após a menopausa é crescente, é preciso que fiquemos atentos aos problemas que podem estar associados à falta de hormônios nessa fase da vida

O que é o climatério e a menopausa?

Ao nascer as mulheres já tem um número limitado de folículos nos ovários que futuramente se transformarão nos óvulos. Um feto feminino de 20 semanas tem cerca de 6 - 7 milhões deles, ao nascer esse número já está reduzido a 1 - 2 milhões de folículos e quando as meninas entram na puberdade esse número já caiu para 300 ou 400 mil. Esses folículos vão diminuindo de número ao longo dos anos, tanto pelo recrutamento nas ovulações quanto por destruição dentro do próprio ovário. Como esses folículos são fundamentais para a produção hormonal feminina de estrogênio e progesterona, quando eles estão chegando ao fim o organismo entra no climatério.

O climatério é um acontecimento fisiológico na vida da mulher, sendo uma fase de transição entre o período reprodutivo e o não reprodutivo, iniciando-se a partir dos 40-45 anos e se estendendo até os 65 anos de idade. O termo menopausa é frequentemente usado de maneira equivocada como sinônimo do climatério, porém a menopausa é um marco desse processo contínuo que é o climatério e que corresponde à data do último período menstrual, sendo assim, a menopausa só pode ser reconhecida após passados 12 meses da última menstruação. A idade média da menopausa é de 50 anos, quando ela ocorre antes dos 40 anos (1% das mulheres) chamamos de menopausa precoce.

E quais os sinais e sintomas que podem aparecer nesse período?

• Irregularidade menstrual, podendo ocorrer encurtamento ou atraso dos ciclos menstruais ou ainda alteração da quantidade do fluxo menstrual. 

• Sintomas vasomotores (fogachos), popularmente conhecidos como “calorões”, são relatados por 68 a 85% das mulheres. Os fogachos provocam uma sensação de calor intenso na face, pescoço, tronco e braços, seguido pelo enrubescimento da pele e sudorese importante, durando em média 1 a 4 minutos. Pode ainda vir acompanhado de palpitações, vertigens, fraqueza e ansiedade. Por serem frequentes no período noturno, acabam levando a uma redução na qualidade do sono e consequentemente podem resultar em maior irritabilidade, cansaço, redução da capacidade de concentração.

•  Alterações de humor, como ansiedade, depressão, irritabilidade. 

• Sintomas urogenitais que podem levar a queixas como ressecamento vaginal, dispareunia (dor nas relações sexuais), infecções vaginais recorrentes, urgência e ardências urinárias, agravamento de incontinência urinária. 

• Alterações na pele, que se torna mais fina e com tônus reduzido; e nos cabelos, que se tornam mais finos, favorecendo o surgimento da calvíce.

• Aumento do risco de doenças cardiovasculares, que são a principal causa de morte nas mulheres após a menopausa. 

•  Perda da densidade mineral óssea podendo levar a osteoporose e ao aumento do risco de fraturas

Para quem está indicada a terapia de reposição hormonal?

Nem todas as mulheres na menopausa precisam receber terapia de reposição hormonal (TRH). Muitas mulheres passam por esse período sem sintomas significativos e sem prejuízo na qualidade de vida, não necessitando de qualquer tratamento. Entretanto, para algumas mulheres, com sintomatologia importante e piora na sua qualidade de vida, podemos fazer a TRH desde que respeitadas às contraindicações ao seu uso.

As principais indicações da TRH são: alívio dos sintomas vasomotores (“calorões), melhora dos sintomas atróficos urogenitais e prevenção e tratamento de osteoporose, porém, secundariamente, acaba-se também fazendo prevenção de câncer de cólon, de transtornos cognitivos e de doenças cardiovasculares. 

Para que tenhamos um real benefício da TRH devemos levar em consideração a “Janela de Oportunidade”, ou seja, iniciar a TRH o mais precocemente possível, estando contraindicado o seu início em mulheres com mais de 10 anos de menopausa.

É importante ressaltar que todos as mulheres na pós-menopausa, independentemente de estarem recebendo TRH, devem ter um estilo de vida mais saudável, evitar tabagismo, manter uma alimentação rica em cálcio e atividade física regular.

E como é feita a TRH?

A TRH é realizada através da administração dos hormônios estrogênio e progesterona naquelas mulheres que tem útero e apenas com estrogênio naquelas sem útero. Existem diversas formas e apresentações para se realizar essa reposição e os hormônios utilizados devem ser iguais aos produzidos pelo nosso organismo. Os esquemas, doses e vias de administração vão depender da avaliação dos sintomas da paciente e devem ser discutidos entre o médico e a paciente para que haja benefícios e boa adesão ao tratamento. Essa avaliação deve ser individualizada e periodicamente atualizada, levando-se em consideração os sintomas da paciente, e os riscos e benefícios da terapia. Algumas vias de administração podem ser contraindicadas em algumas situações específicas como, por exemplo, naquelas pacientes que tenham aumento de triglicerídeos onde se opta por uma via de administração de estrogênio que não seja a via oral.

E quais as contraindicações para a TRH?

Existem poucas contraindicações absolutas para a TRH e devemos lembrar que as contraindicações para a TRH são diferentes daquelas relacionadas aos contraceptivos orais, visto que são usados hormônios e dosagens diferentes para cada fim. Entre as contraindicações absolutas temos:

• Presença de tumores, ativos ou recentes, que dependam de estrogênios, como os de mama, endométrio e ovário. Cabe aqui ressaltar que a contraindicação absoluta é referente à história pessoal da paciente e não se refere à sua história familiar, ou seja, ter histórico de câncer na família, por exemplo, não é uma contraindicação absoluta para a reposição hormonal.

• Doença cardiovascular aguda, como acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocárdio ou tromboembolismo venoso.

• Sangramento vaginal, lesões do endométrio ou das mamas, identificadas em exames e sem avaliação complementar ou diagnóstico etiológico.

Quanto às contraindicações relativas temos:

• História sugestiva, mas não comprovada, de tromboembolismo prévio

• Trombofilia relativa, ou seja, situações que podem favorecer o aparecimento do tromboembolismo, como obesidade, tabagismo, períodos de imobilização (por exemplo: após cirurgia) e presença de varizes de grosso calibre

• Mastopatia funcional (mamas que, antes da menopausa, doíam no período menstrual)

• Miomas

• Hipertensão arterial

• Doenças do fígado e vias biliares

Importante salientar que nesses casos de contraindicações relativas, todas elas podem ser contornadas com a individualização da dose e escolhas adequadas de esquema e vias de administração dos hormônios.

Concluindo...

O período da menopausa pode ser acompanhamento de muitos sintomas que causam prejuízo na qualidade de vida das mulheres, sintomas esses que podem ser melhorados com a Terapia de Reposição Hormonal. Hoje em dia temos no mercado hormônios iguais aos que produzimos naturalmente e em diversos tipos de apresentações, fazendo com que a TRH possa ser realizada com segurança, desde que observadas as contraindicações ao seu uso e individualizando o tratamento para cada paciente.

FONTES

Clapauch, Ruth. Endocrinologia Feminina e Andrologia -1a edição: São Paulo, 2015

Freitas, Fernando. Rotinas em Ginecologia - 6a edição: Porto Alegre, 2012

Fernanda M. Fleig

Médica Endocrinologista

CREMERS 33785 RQE 28970

https://www.facebook.com/fernanda.endocrinologista/