segunda-feira, 17 de julho de 2017

Suplementação de cálcio não aumenta o risco de doenças cardiovasculares

O cálcio é um mineral essencial para a prevenção da osteoporose pois é o componente principal do nosso tecido ósseo - nosso esqueleto abriga 99% dos nossos estoques de cálcio. A fonte preferencial de cálcio deve ser a alimentar, mas naqueles pacientes que não conseguem alcançar as  necessidades diárias apenas com as fontes dietéticas esta indicada a reposição através de suplementos.


Há muito tempo é discutida a segurança relativa da suplementação de cálcio, alguns pacientes (e mesmo alguns médicos) ainda ficam na dúvida quanto à segurança do uso desses suplementos baseados em informações publicadas há alguns anos atrás que relacionavam o uso do cálcio com um aumento no risco de doenças cardíacas e cerebrovasculares. Entretanto, diversas análises posteriores mostraram que os suplementos de cálcio, com ou sem vitamina D NÃO afetam negativamente os desfechos de doenças cardiovasculares em pacientes de ambos os sexos.

E qual seria a razão desses resultados opostos entre os diferentes estudos? A explicação é que os trabalhos que anteriormente relacionaram o cálcio com aumento do risco cardíaco não tiveram como foco principal, no início do estudo, fazer essa relação, sendo assim, esse foi um achado de certa forma ocasional o que prejudica as conclusões específicas quanto à associação entre o uso do cálcio e o maior risco de infarto e/ou derrame. Depois de publicados esses dados sugerindo riscos na associação, diversos pesquisadores se propuseram a fazer pesquisas para estudar especificamente os riscos da suplementação do cálcio. Um desses estudos, realizados com uma coorte britânica, avaliou mais de meio milhão de pessoas e não demonstrou aumento do risco cardíaco com a suplementação, confirmando a segurança da reposição. Os pesquisadores corrigiram os dados para possíveis fatores de confusão, incluindo a idade, índice de massa corporal e uso de diversas medicações e os resultados permaneceram os mesmos, ainda que os participantes tivessem história de doença cardiovascular no início do estudo.

Sociedades médicas nacionais e internacionais dedicadas ao estudo da osteoporose adotam em suas diretrizes a posição de que o cálcio, independente se de fonte alimentar ou de suplementos, com ou sem vitamina D, não está relacionado com risco de doença cardiovascular, cerebrovascular ou mortalidade por todas as causas. À luz das evidências disponíveis até a data, a ingestão de cálcio, desde que não exceda o nível de consumo máximo tolerável (definido pela Academia Nacional de Medicina como 2000 a 2500mg/d) deve ser considerada segura do ponto de vista cardiovascular. 

Lembrando sempre que a obtenção de cálcio a partir de fontes alimentares é sempre a preferida, mas o cálcio suplementar pode ser usado com segurança para corrigir eventuais insuficiências na ingestão. Sendo assim, a interrupção do cálcio suplementar por razões de segurança não é necessária e pode ser prejudicial à saúde dos ossos naqueles pacientes com baixo consumo de cálcio alimentar e que tenha indicação de reposição para prevenção e/ou tratamento de doenças ósseas, como a osteoporose.


FONTES:
1. Lack of Evidence Linking Calcium With or Without Vitamin D Supplementation to Cardiovascular Disease in Generally Healthy Adults: A Clinical Guideline From the National Osteoporosis Foundation and the American Society for Preventive Cardiology – Kopecky SL; Bauer DC; Gulati M; Nieves JW; Singer AJ, Toth PP; Underberg JA; Wallace TC; Weaver CM. Ann Intern Med. 2016 Dec 20;165(12):867-868. doi: 10.7326/M16-1743. 
2. Calcium and vitamin D supplementation are not associated with increased risk of ischaemic cardiac events: results from UK Biobank – Harvey NS; D’Angelo S; Paccou J;  Edwards M; Petersen SE; Cooper C. Osteoporos Int (2016) 27(Suppl 1): 79


Fernanda M. Fleig
Médica Endocrinologista 
CREMERS 33785 / RQE 28970
https://www.facebook.com/fernanda.endocrinologista/

quinta-feira, 13 de julho de 2017

Osteoporose parte 2: diagnóstico e tratamento

Como já foi dito no texto anterior, a osteoporose é uma doença silenciosa e que raramente apresenta sintomas até que ocorra uma fratura. A dor pode acontecer em consequência de uma fratura que, muitas vezes, ocorre espontaneamente, isto é, sem história de um trauma prévio. Os locais mais comuns de fratura são no fêmur, coluna vertebral e punho. Às vezes o osso fica tão fraco que pode haver um achatamento da vértebra levando a um encurvamento da coluna e diminuição da altura do paciente. Informações sobre fatores de risco e prevenção podem ser lidos no texto anterior publicado aqui no blog, hoje conversaremos sobre diagnóstico e tratamento!


DIAGNOSTICO

O diagnóstico precoce da osteoporose é feito através do exame de Densitometria Óssea. A realização desse exame está indicada nos seguintes casos: 

-Mulheres com idade igual ou superior a 65 anos e homens com idade igual ou superior a 70 anos, independentemente da presença de fatores de risco; 
-Mulheres na pós-menopausa e homens com idade entre 50 e 69 anos com fatores de risco para fratura; 
-Mulheres na perimenopausa, se houver fatores de risco específicos associados a um risco aumentado de fratura, tais como baixo peso corporal, fratura prévia por pequeno trauma ou uso de medicamento de risco bem definido; 
-Adultos que sofrerem fratura após os 50 anos; 
- Indivíduos com anormalidades vertebrais radiológicas;  
- Adultos com condições associadas a baixa massa óssea ou perda óssea, como artrite reumatoide ou uso de glicocorticoides na dose de 5 mg de prednisona/dia ou equivalente, por período igual ou superior a 3 meses.

O resultado do exame é dado comparando a densidade óssea do paciente com uma população de adultos jovens do mesmo sexo (valor que representa a massa óssea máxima, também chamada pico de massa óssea), a relação entre os dois valores, expressa em número de "desvios-padrão" (DP), é chamada de índice T (T score). Em termos mais simples, o T score descreve a diferença entre a massa óssea atual do paciente e a massa óssea da população de adultos jovens. De acordo com o valor obtido, geralmente, na coluna lombar e fêmur, classificamos o paciente da seguinte forma:

T score<-2,5DP = osteoporose
T score entre -1,0 e -2,5 = osteopenia
T score > -1,0 = densidade óssea normal

Exames laboratoriais também poderão ser feitos na dependência da gravidade da doença, idade de apresentação e presença fraturas, com o objetivo de excluir doenças que possam mimetizar a osteoporose e elucidar as causas e gravidade da doença.

TRATAMENTO

O tratamento é realizado com o objetivo de prevenir a perda óssea adicional e reduzir o risco de fraturas. Como a osteoporose pode ter diferentes causas, é indispensável determinar o que provocou a condição, antes de propor o tratamento! O tratamento da osteoporose passa por medidas não farmacológicas e farmacológicas, são elas:

MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS

1.Atividade física regular: importante tanto na prevenção quanto na doença já estabelecida já que a força que os músculos exercem sobre os ossos é capaz de preservar e até aumentar a densidade mineral óssea e também porque a atividade física regular pode ajudar a prevenir as quedas que ocorrem devido a alterações do equilíbrio e diminuição de força muscular e de resistência. 

2.Prevenção de quedas: medidas para a prevenção de quedas devem ser adotadas, principalmente nos pacientes mais idosos. Essas medidas devem incluir:
- Evitar deixar obstáculos no chão (fios, objetos, tapetes soltos); 
- Evitar o uso de calçados com solado liso ou soltos; não andar em locais pouco iluminados e com chão molhado;
- Utilizar corrimão; 
- Não guardar objetos em prateleiras altas;
- Colocar banco de plástico dentro do boxe para, sentado, lavar os pés. 
- Se possível instalar piso antiderrapante na cozinha e no banheiro.
- Colocar corrimão e barras de apoio próximos à cama, ao vaso sanitário e dentro do boxe do banheiro.
- Quando acordar à noite, esperar alguns minutos antes de levantar para ir ao banheiro ou tomar água, principalmente se estiver usando remédio que provoque tontura.
- Corrigir distúrbios visuais e auditivos

3.Suspender tabagismo e evitar consumo excessivo de álcool

4.Manter consumo de cálcio: recomenda-se uma ingestão equivalente a pelo menos 1200mg/d de cálcio que deveria, idealmente, ser adquirido através da dieta (veja na tabela abaixo as principais fontes de cálcio). Caso o consumo seja inferior a isso, o cálcio deve ser suplementado 

5.Manter aporte adequado de vitamina D: a vitamina D influencia não só a absorção do cálcio e a saúde óssea como também o desempenho muscular, equilíbrio e risco de queda. Recomenda-se a ingestão diária de 800-1.000 UI de vitamina D para adultos com 50 anos ou mais. Embora alguns alimentos contenham vitamina D (vide tabela), a biodisponibilidade é baixa e a nossa principal fonte de vitamina D acaba sendo através da exposição solar. Idealmente deveríamos nos expor ao sol por pelo menos 15 minutos com braços e pernas expostos, sem protetor solar, antes das 10 horas ou após as 16 horas, exceto se contra-indicação dermatológica. Quando a exposição solar não for suficiente está indicada a suplementação.

Valores aproximados de cálcio e vitamina D em algumas fontes alimentares
CLIQUE PARA AUMENTAR O TAMANHO DA TABELA

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS

Existem várias classes de medicamentos que podem ser utilizados de acordo com o quadro clinico de cada paciente. Independente da classe utilizada, é fundamental garantir o aporte adequado de cálcio e vitamina D a todos os pacientes. A escolha da medicação também deve levar em consideração os efeitos adversos dos medicamentos, comorbidades existentes, condição socioeconômica do paciente e esquema posológico.

O tratamento de primeira linha no tratamento da osteoporose é feito com os bisfosfonados, que são a classe de medicação com mais informações em termos de efetividade e segurança a longo prazo, sendo os principais representantes da classe o alendronato de sódio e o risedronato de sódio. Para aqueles pacientes que não toleram as medicações por via oral temos a opção do pamidronato, administrado por via venosa

Outras medicações como os moduladores seletivos do receptor estrogênico (Raloxifeno), PTH recombinante (teriparatida) ou anticorpos monoclonais (Denosumab) são usados menos frequentemente, normalmente quando o paciente não tolera, tem contraindicação ou falha com o tratamento com bisfosfonados ou em alguns casos de osteoporose grave. A terapia de reposição hormonal (TRH) nas pacientes pós-menopáusicas não está indicada apenas para o tratamento da osteoporose mas, naquelas pacientes que tem indicação de TRH (por sintomas vasomotores – fogachos - por exemplo) o risco de fraturas reduz.

Concluindo...
A osteoporose é uma doença global e extremamente prevalente, que pode acometer homens e mulheres principalmente após os 50 anos de idade. Além das fraturas, que podem ser potencialmente graves, a osteoporose também aumentam a mortalidade. A prevenção é fundamental, mas para aqueles que já tem a doença existem tratamentos eficazes para reduzir o risco de fraturas. Caso você tenha algum fator de risco para a osteoporose ou já tenha a doença estabelecida, procure um endocrinologista!! Ele poderá avaliar seu quadro clinico, ver a necessidade de realização de exames complementares e indicar tratamento medicamentoso se necessário.

FONTES
SBEM - https://www.endocrino.org.br/10-coisas-que-voce-precisa-saber-sobre-osteoporose/
UpToDate - Overview of the management of osteoporosis in postmenopausal women. Harold N Rosen, Marc K Drezner, MD
International Osteoporosis Foundation (IOF) - https://www.iofbonehealth.org/
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Osteoporose. Ministério da Saúde


Fernanda M. Fleig
Médica endocrinologista
CREMERS 33785/ RQE 28970
https://www.facebook.com/fernanda.endocrinologista/

segunda-feira, 10 de julho de 2017

Osteoporose parte 1: números, fatores de risco e prevenção

A osteoporose é uma doença que se caracteriza pela redução da densidade e da qualidade dos ossos, que se tornam mais porosos e frágeis, aumentando o risco de fratura. O grande problema da osteoporose é que a perda de osso ocorre de forma silenciosa e progressiva e, muitas vezes, não há sintomas até a primeira fratura ocorrer. As complicações clínicas da osteoporose incluem não só fraturas, mas também dor crônica, depressão, deformidade, perda da independência e aumento da mortalidade.


Nosso esqueleto é um tecido vivo e em constante mudança. Desde o momento do nascimento até a idade adulta, os ossos estão se desenvolvendo e fortalecendo em um perfeito equilíbrio entre a reabsorção e a formação óssea. Entretanto, à medida que envelhecemos, pode ocorrer um desequilíbrio nesse sistema, ocorrendo mais  reabsorção que formação óssea, levando ao enfraquecimento dos ossos (osteopenia) até que eles se tornem mais porosos, quebradiços e propensos a fratura (osteoporose). O equilíbrio entre a reabsorção e a deposição óssea é determinado pelas atividades de dois tipos principais de células, chamados osteoclastos e osteoblastos, que são fortemente reguladas pela ação de alguns hormônios, principalmente o estrogênio. Como o estrogênio está presente numa quantidade bem maior nas mulheres são elas as mais atingidas pela doença, uma vez que na menopausa os níveis de estrogênio caem bruscamente

Vamos a alguns números da doença...

NO BRASIL
- Estima-se que dez milhões de brasileiros sofram de osteoporose, sendo que uma a cada 4 mulheres acima dos 50 anos desenvolve a doença
- Ocorrem cerca de 2,4 milhões de fraturas por ano decorrentes da osteoporose, sendo que 200.000 pessoas morrem todos os anos no país em decorrência destas fraturas.
- Nove em cada 10 mulheres brasileiras não consomem a quantidade adequada de cálcio para manter uma boa saúde dos ossos. Para homens e mulheres acima dos 50 anos, a recomendação para a ingestão diária de cálcio é em torno de 1.200 mg por dia
- Só em 2010, o SUS gastou aproximadamente R$ 81 milhões para a atenção aos pacientes portadores de osteoporose e vítimas de quedas e fraturas

NO MUNDO
- De acordo com a Organização Mundial de Saúde, 13% a 18% das mulheres e 3% a 6% dos homens acima de 50 anos sofrem com a osteoporose.
- Ocorrem 9 milhões de fraturas por osteoporose por ano, o que significa uma fratura a cada 3 segundos!
- Uma em cada 3 mulheres e um em cada 5 homens acima dos 50 anos terá uma fratura decorrente da osteoporose
- Embora seja uma doença prevalente, estima-se que apenas um em cada quatro pacientes com fraturas recebam o tratamento adequado.
- Nas mulheres com mais de 45 anos, o número de dias passados em hospitais por causa de fratura em função da osteoporose é superior ao induzido por doenças como diabetes e infarto do miocárdio
- Aproximadamente 5% dos indivíduos que apresentam fratura de quadril morrem durante a internação hospitalar, 12% morrem nos 3 meses subsequentes e 20% morrem no ano seguinte ao da fratura

FATORES DE RISCO

O desenvolvimento da osteoporose está relacionado a fatores modificáveis (como sedentarismo e dieta) e não modificáveis (como idade e fatores genéticos), são eles:

1. Menopausa: com a interrupção da menstruação ocorre diminuição dos níveis de estrógeno, que são fundamentais para manter a massa óssea, sendo assim, quanto mais cedo for a idade de menopausa, maior o risco de desenvolver osteoporose.
2. Envelhecimento
3. Hereditariedade: a osteoporose é mais frequente em pessoas com antecedentes familiares da doença.
4. Dieta pobre em cálcio
5. Falta de exposição à luz solar, levando à deficiência de vitamina D
6. Constituição física magra ou estrutura corporal pequena
7. Tabagismo ou consumo excessivo de álcool
8. Imobilização prolongada e sedentarismo
9. Medicamentos: alguns medicamentos usados por longos períodos podem favorecer a redução da massa óssea. Alguns exemplos dessas medicações são os glicocorticoides, anticonvulsivantes (fenobarbital, fenitoína), agentes imunossupressores (ciclosporina, tacrolimo), hormônio tireoidiano em dose supressiva, entre outros
10. Doenças crônicas como diabetes, deficiências ou excessos hormonais (hipogonadismo, hiperparatireoidismo, hipertireoidismo, Sindrome de Cushing), doenças intestinais, alguns tipos de câncer, doença pulmonar obstrutiva crônica, artrite reumatoide, anorexia nervosa, pacientes transplantados ou pós cirurgia bariátrica

PREVENÇÃO

Os fatores genéticos desempenham um papel significativo na determinação do indivíduo com maior risco de osteoporose, no entanto, fatores de estilo de vida, como dieta e atividade física, também influenciam o desenvolvimento ósseo na juventude e a taxa de perda óssea com o envelhecimento.

A prevenção da osteoporose deveria começar desde a infância, já que a massa óssea adquirida durante a infância e juventude é um determinante importante do risco de fratura osteoporótica durante a vida adulta. Quanto maior o pico de massa óssea, menor o risco de osteoporose, estima-se que um aumento de 10% do pico de massa óssea em crianças reduz o risco de uma fratura osteoporótica durante a vida adulta em 50%.

Qualquer fator que cause uma maior taxa de remodelação óssea levará a uma perda mais rápida de massa óssea, sendo assim devemos manter alguns hábitos de vida saudável para evitar ou retardar o aparecimento da doença, são eles:

- Manter uma dieta saudável e uma ingestão adequada de cálcio
- Evitar a subnutrição, particularmente os efeitos das dietas muito restritivas para perda de peso, além dos distúrbios alimentares
- Manter um suprimento adequado de vitamina D através de uma boa exposição solar ou, se necessário, suplementos vitamínicos
- Praticar atividade física regular. O exercício em qualquer fase da vida tem um papel fundamental na prevenção de osteoporose e fraturas.
- Evitar o tabagismo e o consumo excessivo de bebidas alcoólicas 
- Evitar quedas!

Quanto ao diagnóstico e tratamento, estes serão assuntos para um próximo texto!

Resumindo...
A osteoporose é uma doença silenciosa, sendo assim a prevenção é fundamental. Hábitos de vida saudáveis, alimentação rica em cálcio, aporte adequado de vitamina D e atividade física regular devem ser mantidos ao longo da vida para reduzir o risco da doença. Se você se enquadra nos pacientes com fatores de risco para a doença, fique atendo, mude seus hábitos e procure um endocrinologista para realizar uma avaliação da sua saúde óssea!

FONTES
SBEM - https://www.endocrino.org.br/10-coisas-que-voce-precisa-saber-sobre-osteoporose/
UpToDate - Overview of the management of osteoporosis in postmenopausal women. Harold N Rosen, Marc K Drezner, MD
International Osteoporosis Foundation (IOF) - https://www.iofbonehealth.org/
 Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Osteoporose. Ministério da Saúde

Fernanda M. Fleig
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terça-feira, 4 de julho de 2017

Tenho esteatose hepática (fígado gorduroso) e agora?

doença hepática gordurosa não alcoólica, popularmente conhecida como fígado gorduroso, vem ganhando cada vez mais destaque no rol das doenças metabólicas. Frequentemente é descoberta em exames de rotina. Após excluídas outras causas de doenças do fígado, o paciente recebe o diagnóstico de NAFLD (sigla em inglês para "doença hepática gordurosa não alcoólica") e surgem as primeiras dúvidas quanto ao prognóstico. O que esse acúmulo de gordura no fígado pode causar? Qual o risco de possíveis complicações? A seguir, conversaremos um pouco sobre a história natural desta doença.



A primeira preocupação com a esteatose hepática é a progressão para doença terminal, isto é, para cirrose. O risco é maior quanto maior for o grau de inflamação e de fibrose do fígado, isto é, se há de fato uma hepatite instalada ("esteato hepatite não alcoólica" ou NASH, em inglês). Estudos que avaliaram a progressão da doença através de biópsias observaram que cerca de 40% dos pacientes com NAFLD apresentam piora da inflamação e da fibrose no decorrer do tempo. Pacientes que apresentam apenas acúmulo de gordura no fígado costumam levar 13 anos para desenvolver fibrose avançada. Já os pacientes que já apresentam atividade inflamatória (NASH), este tempo reduz para apenas 4 anos.
Não é só a avaliação histológica através da biópsia que é levada em conta para avaliar a progressão da NAFLD. Como a biópsia é um exame invasivo e nem sempre disponível, alguns critérios clínicos são bastante úteis para melhor estratificação do risco. Aumentam o risco de progressão da doença de forma relevante: idade avançada, diagnóstico de diabetes, elevação das enzimas hepáticas (TGO/AST e TGP/ALT) acima de 2 vezes o limite superior da normalidade, índice de massa corporal maior ou igual a 28 kg/m2, aumento da circunferência abdominal, elevação dos triglicerídeos, redução do colesterol HDL e tabagismo ativo. Por outro lado, o uso de estatinas e o consumo regular de café parecem diminuir o risco de progressão da doença.
O consumo de álcool é tópico que gera debate, já que estudos mostram resultados conflitantes com relação ao consumo baixo ou moderado (duas doses de álcool por dia para homens e uma dose para mulheres). No entanto, o consumo acima deste patamar ou mesmo o consumo eventual de grandes quantidades (quatro doses de álcool) está associado com progressão mais rápida da doença.
Os pacientes com progressão para fibrose avançada ainda apresentam maior risco de câncer de fígado. Nos casos onde o diagnóstico é de cirrose, o risco fica em torno de 13% em 3 anos.
Por fim, quanto maior a atividade inflamatória e o grau de fibrose, maior parece ser o risco de eventos cardiovasculares (infarto do miocárdio e acidente vascular encefálico). O risco de morte por doenças cardiovasculares pode ser quase duas vezes maior em um paciente com esteatose hepática quando comparado a uma pessoa com o fígado saudável.
O apropriado conhecimento do comportamento da doença ajuda a traçar estratégias apropriadas e individualizadas de seguimento e de tratamento. Mas isso já é matéria para um próximo texto…

Fonte: Natural history and management of nonalcoholic fatty liver disease in adults – UpToDate Online

Dr. Mateus Dornelles Severo
 Médico Endocrinologista
CREMERS 30.576 - RQE 22.991