Qual o risco de cortar derivados lácteos da dieta?

O cálcio é um nutriente essencial para o esqueleto em todas as fases da vida. Em adultos, a massa total de cálcio é de aproximadamente 1.000 g, das quais 99% estão localizados na porção mineral do osso sob a forma de cristais de hidroxiapatita. O restante localiza-se no sangue, no líquido extracelular e nos tecidos.  A concentração de cálcio no líquido extracelular é mantida dentro de um intervalo relativamente estreito devido à importância deste íon para várias funções celulares, incluindo a divisão celular, integridade da membrana plasmática, secreção de proteínas, contração muscular, excitabilidade neuronal, metabolismo do glicogênio e coagulação.

A taxa de absorção intestinal do cálcio varia conforme a faixa etária, sendo 60% no recém-nascido, 50% na gestação e 34% na puberdade. Em indivíduos adultos, se 1.000 mg de cálcio forem ingeridos da dieta, aproximadamente 200 mg serão absorvidos. Para suprir as necessidades diárias, é recomendado o consumo de 1.000 a 1.200 mg de cálcio elementar todos os dias. Considerando as fontes disponíveis de cálcio alimentar (tabela 1), é muito difícil atingir esta meta sem o consumo de leite e/ou derivados. É possível calcular a ingestão de cálcio individual acessando: https://www.iofbonehealth.org/calcium-calculator

Tabela 1 - clique para ampliar

Por iniciativa da International Osteoporosis Foundation (IOF), para avaliar o consumo alimentar de cálcio em diferentes lugares do mundo, foi realizado um estudo com dados de 74 países (figura 1). Neste estudo, a média de cada país de consumo de cálcio variou de 175 a 1.233 mg/dia, sendo os menores valores observados em países da América do Sul, Ásia e África. Apenas países do norte europeu apresentaram a média recomendada de consumo de cálcio alimentar (superior a 1.000 mg/dia).

Figura 1 - clique para ampliar

Tipicamente, como resultado do processo de remodelamento ósseo, cerca de 500 mg de cálcio são removidos do esqueleto adulto todos os dias e uma quantidade similar é incorporada ao tecido ósseo. As recomendações de consumo de cálcio foram estabelecidas visando suprir esta necessidade mínima, considerando a absorção limitada de cálcio no trato gastrointestinal. A ingestão insuficiente de cálcio resulta em menor absorção, menor concentração de cálcio ionizado na circulação e maior secreção de paratormônio, um potente agente que estimula a reabsorção óssea. Em outras palavras, a restrição crônica de cálcio alimentar leva à mobilização de cálcio do esqueleto. Essa elevada taxa de remodelação causa perda óssea e representa um fator de risco independente para fraturas. Por outro lado, o consumo adequado de cálcio na dieta, geralmente 1.000 mg/dia ou mais, reduz a taxa de remodelação óssea em até 20% em mulheres e homens mais velhos, influenciando positivamente a densidade mineral óssea. Este efeito positivo é ainda mais importante na adolescência, período em que aproximadamente 40% da massa óssea é adquirida.  

Dessa forma, o cálcio é fundamental para desenvolvimento e manutenção da rigidez e força do esqueleto. Quando a ingestão de cálcio se torna insuficiente para as inúmeras funções que este íon exerce no organismo, mecanismos compensatórios acabam por suprir estas necessidades, reabsorvendo excessivamente o cálcio do esqueleto e acarretando a redução da massa óssea e aumento do risco de fraturas. 

Referências:

1. Vautour L e Goltzman D. Regulation of Calcium Homeostasis. In Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism 9º edition (ASBMR) 2019. https://www.iofbonehealth.org/osteoporosis-musculoskeletal-disorders/osteoporosis/prevention/calcium/calcium-content-common-foods

2. Ross AC, Manson JE, Abrams SA, Aloia JF, Brannon PM, Clinton SK, Durazo-Arvizu RA, Gallagher JC, Gallo RL, Jones G, Kovacs CS, Mayne ST, Rosen CJ, Shapses SA. The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the Institute of Medicine: what clinicians need to know. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96(1):53-8.

3. Balk EM, Adam GP, Langberg VN, Earley A, Clark P, Ebeling PR, Mithal A, Rizzoli R, Zerbini CAF, Pierroz DD, Dawson-Hughes B; International Osteoporosis Foundation Calcium Steering Committee. Global dietary calcium intake among adults: a systematic review. Osteoporos Int. 2017; 28(12): 3315–3324.

4. Chiodini I, Bolland MJ. Calcium supplementation in osteoporosis: useful or harmful? Eur J Endocrinol. 2018;178(4):D13-D25. 

5. Weaver CM, Gordon CM, Janz KF, Kalkwarf HJ, Lappe JM, Lewis R, O'Karma M, Wallace TC, Zemel BS. The National Osteoporosis Foundation's position statement on peak bone mass development and lifestyle factors: a systematic review and implementation recommendations. Osteoporos Int. 2016; 27:1281-1386.

Dra. Tayane Muniz Fighera

Médica Endocrinologista com área de atuação em Densitometria Óssea

CRM-RS 32.014 - RQE 27.144 e 28.021

Texto revisado pelo Departamento de Metabolismo Ósseo e Mineral em agosto de 2019.

Texto originalmente publicado em https://novasliderancassbem.blogspot.com/2019/08/qual-o-risco-de-cortar-derivados.html.

Tão importante quanto emagrecer é não reganhar o peso perdido

Consigo perder peso, mas é tão difícil manter a perda... isso é normal?

Sim, e você não está sozinho nesta luta. Uma metanálise que juntou dados de 29 estudos mostrou que em média mais da metade do peso perdido era recuperado em dois anos. Em 5 anos, 80% do peso perdido havia sido recuperado.

Porque isso acontece?

Existem alguns fatores que contribuem para isso. Um deles é o ambiente obesogênico atual. A alta disponibilidade, propaganda e baixo preço dos alimentos industrializados contribuem com a ingesta calórica excessiva. Estes produtos são geralmente processados, muito calóricos, altamente palatáveis e menos saudáveis. Além disso, os ambientes de trabalho são cada vez mais sedentários e o meio urbano dificulta o deslocamento de forma ativa. Tudo isso contribui para uma ingesta maior de calorias e uma redução no gasto energético.

Outro fator é a resposta fisiológica do organismo à perda de peso. Infelizmente nosso corpo não entende como saudável essa redução dos quilos e cria mecanismos de adaptação endocrinológicos que resultam em aumento do apetite, redução da saciedade e do metabolismo. Foi estimado que para cada quilo de peso perdido, nosso corpo reduz em 20-30kcal/dia seu metabolismo e o apetite aumenta em 100kcal/dia acima do valor prévio ao emagrecimento. Isso leva ao aumento da ingesta calórica sem a percepção do paciente.

O que podemos fazer para superar esses obstáculos?

1- Realizar acompanhamento regular e a longo prazo. É muito importante manter um bom suporte e estímulo profissional (médico/nutricional) e/ou grupo de apoio. 

2- Continuar monitorando (e auto monitorando) peso e alimentação regularmente.

3- Preferir comer em casa à comer em restaurantes ou fast foods. Controlar porções ou comprar refeições com porções ou calorias controladas.

4- Aumentar a atividade física e reduzir tempo de tela (computador, televisão, tablete, celular). Procure descobrir alguma atividade física que te agrade (musculação, dança, natação, caminhadas, esporte em grupo...). Aumente o tempo em movimento (subir escadas ao invés de elevador; ir a pé ao invés de automóvel; passear com animal de estimação)

5- Sempre lembrar (e ser lembrado pelo profissional assistente) de toda conquista que já teve como o peso total já perdido, o quanto de melhora metabólica teve e melhora na qualidade de vida.

6- Analisar, tratar e tentar prevenir episódios de recaídas na alimentação. Procurar ajuda psicológica caso preciso.

7- Tratamento farmacológico ou cirúrgico pode ser uma alternativa de tratamento adicional quando necessário.

Em resumo, a redução do peso pode ser atingida de diversas formas, mas manter a perda de peso é muito mais desafiador e exige mudanças do estilo de vida e acompanhamento a longo prazo. 

Referências:

1- Hall KD, Kahan S. Maintenance of lost weight and long-term management of obesity. Med Clin North Am. 2018 Jan; 102(1): 183–197.

2- Fothergill E, Guo J, Howard L, Kerns JC, Knuth ND, Brychta R, Chen KY, Skarulis MC, Walter M, Walter PJ, Hall KD. Persistent metabolic adaptation 6 years after The Biggest Loser competition. Obesity. 2016 Aug; 24(8): 1612–1619.

3- Anderson JW, Konz EC, Frederich RC, Wood CL. Long-term weight-loss maintenance: a meta-analysis of US studies. Am J Clin Nutr. 2001 Nov;74(5):579-84.

Dra. Vanessa Lopes Preto de Oliveira

Médica Endocrinologista

CREMERS 32.187 - RQE 26.842

Mudanças na composição corporal durante a perda de peso

Indivíduos com obesidade apresentam tanto excesso de tecido adiposo (massa de gordura) quanto de massa muscular em relação àqueles com peso normal, como exposto na figura abaixo.

Durante o processo de emagrecimento, é esperado que ocorra uma perda de ambos, gordura e músculo. Entretanto, perda de grandes quantidades de massa muscular em relação à de gordura podem comprometer a manutenção do novo peso, tendo em vista a íntima relação do músculo com o metabolismo basal, principal componente do gasto calórico diário. A proporção considerada adequada durante a fase de emagrecimento é de 70 a 80% da perda de peso como gordura e 20 a 30% como massa muscular.

A realização de uma dieta restritiva isoladamente pode acentuar essa perda de massa muscular, comprometendo a manutenção dos resultados no médio e longo prazo. Já uma dieta hipocalórica com uma ingestão adequada, mas não excessiva, de proteína combinada à realização regular de exercícios, sobretudo os de força como a musculação, contribuem para a maior preservação da massa muscular, além de melhorar a força durante esta fase de perda de peso!!

Referência:

1 - Cava E, Yeat NC, Mittendorfer B. Preserving Healthy Muscle during Weight Loss. Adv Nutr. 2017 May 15;8(3):511-519.

Dra. Milene Moehlecke

Médica Endocrinologista

CREMERS 33.068 - RQE 25.181

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Efeito platô – você já ouviu falar?

O efeito platô, de forma bastante simplificada, corresponde à menor perda de peso desde o início do tratamento. Este efeito costuma ocorrer entre 4 a 6 meses após o início do processo de emagrecimento.

Mas quais os mecanismos responsáveis por limitar a perda de peso?

O aumento do apetite proporcionalmente à perda de peso é um fator tão ou mais importante do que a redução do metabolismo energético.

Estima-se que para cada quilo de peso perdido, ocorra uma redução de 20 a 30 kcal/dia no metabolismo e um aumento no apetite de aproximadamente 100 kcal/dia em relação ao início do tratamento.

O aumento exponencial na ingestão alimentar é o fator primário que limita a perda de peso dentro do primeiro ano.

A figura acima é um modelo matemático proposto para explicar as mudanças descritas durante o efeito platô entre pacientes que apresentaram recuperação do peso (linha azul) e aqueles que mantiveram a perda de peso (linha vermelha).

Neste exemplo, em contraste a uma queda de ~200 kcal/dia no gasto calórico durante o platô, o apetite aumenta em 400 a 600 kcal/dia e a ingestão alimentar aumenta em 600 a 700 kcal/dia desde o início da intervenção.

Estes achados contrastam com os relatos dos pacientes de comerem aproximadamente a mesma quantidade de comida do início do tratamento após o início do platô de peso. Embora eles acreditem realmente que estejam aderindo à dieta e comendo a mesma quantidade de comida, a sensação de fome aumenta e, como a regulação do apetite ocorre em regiões do cérebro abaixo do nível de consciência do paciente, a sua percepção sobre o tamanho das porções fica prejudicada.

E essa tendência progressiva a maior ingestão alimentar pode ser difícil de ser identificada em registros alimentares, devido às grandes flutuações, em torno de 20% a 30%, na ingestão de calorias ao longo dos dias.

Além disso, é necessário um esforço constante do paciente para evitar excessos na ingestão alimentar em decorrência do aumento do apetite que ocorre proporcionalmente ao peso perdido.

Apesar dessas mudanças fisiológicas conhecidas, a resposta típica do paciente é a de culpar-se e de pessoas próximas é a de julgar e criticar, atribuindo o insucesso a problemas de cunho psicológico e/ou de caráter, como falta de força de vontade, de persistência, preguiça, sentimentos que muitas vezes são reforçados pelos próprios profissionais de saúde.

Infelizmente, as tentativas prévias fracassadas contribuem para o menor percentual de pessoas com obesidade procurando ajuda novamente para perda de peso.

Por isso, é importante ressaltar que o grau de perda de peso não deve ser o único parâmetro na avaliação de sucesso do tratamento da obesidade.

Cabe à equipe com expertise no tratamento desta doença apoiar e encorajar os pacientes a manter as mudanças na alimentação e na prática de exercícios físicos, pois estas impactarão em sua qualidade de vida e em diversos fatores associados à saúde em geral, mesmo na ausência de perdas de peso mais significativas.

Referências:

1. Long-term weight-loss maintenance: a metaanalysis of US studies. Am J Clin Nutr 2001;74(5):579–84.

2. Maintenance of Lost Weight and Long-Term Management of Obesity. Med Clin N Am 102 (2018) 183–197.

Dra. Milene Moehlecke

Médica Endocrinologista

CREMERS 33.068 - RQE 25.181

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Como tratar a esteatose hepática (gordura no fígado) através da alimentação?

Hoje temos acesso a diversas tecnologias e comodidades. Internet, smartphones, aplicativos e... comida. É simples, é fácil pedir comida apetitosa em casa. Coloque o conforto do sofá e a praticidade do Netflix nessa conta e teremos um resultado desagradável – calorias demais + atividades físicas de menos = obesidade e doenças metabólicas. E a gordura em excesso não vai só pra debaixo da pele, não. Ela literalmente invade nossas vísceras. E o fígado é especialmente afetado.

Nos Estados Unidos, estima-se que uma em cada quatro pessoas tenha o diagnóstico de doença hepática gordurosa não alcoólica, isto é, fígado gorduroso de origem metabólica. A esteatose hepática quando não tratada pode ser causa tanto de cirrose e câncer no fígado como aumentar o risco de doenças cardíacas e vasculares. Logo, uma vez identificada, deve ser prontamente manejada.

Uma doença que pode ser causada por alimentação ruim, pode ser tratada com mudanças de hábitos. Isto é intuitivo, embora nem sempre seja simples de implementar. Abaixo, elenquei algumas das orientações alimentares mais importantes para ajudar no manejo da doença hepática gordurosa não alcoólica. Vamos a elas?

1- Reduzir calorias para perder peso.

Perder peso é o principal tratamento da esteatose hepática. Quando se perde 5 por cento do peso, o fígado já começa a “emagrecer”. Ao perder 7 por cento, as células lesionadas começam a melhorar. Com 10 por cento menos, a fibrose (processo de cicatrização desordenado que leva à cirrose) também melhora. Pra perder peso, é importante comer menos, reduzir calorias.

2- Optar por um padrão alimentar sustentável e saudável.

O que mais importa não é cortar carboidratos ou gorduras da alimentação, mas optar por um padrão alimentar que se consiga manter ao longo das semanas, meses e... anos. Pouco adianta uma dieta em que você emagrece vários quilos rapidamente para reganhar o peso perdido algum tempo depois. Opte por padrões alimentares saudáveis e sustentáveis.

Eu particularmente gosto bastante da dieta mediterrânea. Pra quem não está familiarizado, este padrão alimentar caracteriza-se por muitas hortaliças, grãos integrais, carnes brancas (peixes, especialmente), azeite de oliva, sementes oleaginosas e lácteos magros. Produtos prontos e altamente processados, carne vermelha e carboidratos refinados podem ser consumidos apenas muito eventualmente. Existem diversos estudos associando a dieta mediterrânea à melhora de disfunções metabólicas, entre elas o acúmulo de gordura no fígado, além de reduzir o risco de doenças cardiovasculares. Está aí um padrão alimentar no qual vale a pena investir!

3- Evitar refrigerantes, sucos e bebidas alcoólicas. Beber café.

Bebidas adoçadas são ricas em frutose. Este tipo de açúcar quando consumido em excesso pode contribuir para uma série de disfunções metabólicas. Alterações nos níveis de colesterol e triglicerídeos, aumento dos níveis de glicose, resposta inflamatória sistêmica e... esteatose hepática estão entre elas.

O consumo excessivo de bebidas alcoólicas pode ser causa de danos hepáticos em qualquer pessoa. Isso é fato! Em um paciente com doença hepática gordurosa não alcoólica, existe a possibilidade de o álcool agravar ou acelerar o processo de lesão ao fígado.

Apesar te não termos estudos clínicos bem desenhados, evidências observacionais associam o consumo de café a um risco de cerca de 30 por cento menor de esteatose e fibrose hepática. Mas não vale por açúcar!

4- Evitar suplementos sem orientação médica.

Diversos estudos já avaliaram o uso de inúmeros suplementos. Vitamina E, ômega 3, resveratrol, probióticos, vitamina C, antocianinas... e a lista continua! Apenas a vitamina E mostrou certa eficácia em pacientes com evidência de esteato hepatite não alcoólica confirmada por biópsia, porém, com ressalvas quanto ao seu perfil de segurança a longo prazo. Ou seja, suplementos NÃO DEVEM ser usados sem avaliação médica criteriosa, pois existe possibilidade de poderem trazer mais prejuízos que benefícios à saúde – e ao bolso.

Resumindo, a doença hepática gordurosa não alcoólica exige mudança de hábitos. E profissionais de saúde qualificados, entre eles o endocrinologista, podem ajudar nas orientações, na motivação e no suporte ao paciente.

Referências:

1- Chalasani N et al. The Diagnosis and Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guidance From the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology, vol. 67, no. 1, 2018.

2- Plauth M. ESPEN guideline on clinical nutrition in liver disease. Clin Nutr. 2019 Apr;38(2):485-521.

Vídeo: Como tratar o FÍGADO GORDUROSO através da alimentação?

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista

Doutor e Mestre em Endocrinologia - UFRGS

CREMERS 30.576 - RQE 22.991

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O papel do endocrinologista na cirurgia da obesidade (bariátrica)

O estilo de vida atual caracterizado por alimentação inadequada, rica em produtos processados de alto valor calórico, e sedentarismo fez crescer o número de pessoas com excesso de peso. No Brasil, cerca de 10% da população possui índice de massa corpórea (IMC) maior ou igual a 30 kg/m2, ou seja, está obesa.

Entre as alternativas para o tratamento da obesidade, a cirurgia bariátrica tem sido cada vez mais usada. Este procedimento consiste em um conjunto de técnicas onde o trato gastrointestinal (estômago e intestino) é manipulado para restringir a quantidade de comida e/ou diminuir a absorção dos nutrientes tendo como objetivo a redução do peso.

Bypass gástrico em Y de Roux - um dos tipos de cirurgia bariátrica

De uma maneira geral, a cirurgia bariátrica pode ser indicada para pacientes com IMC maior ou igual a 40 kg/m2 ou IMC maior ou igual a 35 kg/m2 quando associado a outras doenças (diabetes mellitus tipo 2, apneia obstrutiva do sono, doenças articulares, entre outras) na falha do tratamento clínico.

Devido à complexidade da obesidade como doença, o sucesso do procedimento cirúrgico somente é garantido se o paciente for devidamente avaliado e acompanhado por equipe multidisciplinar. Fazem parte desta equipe: o cirurgião, o anestesista, o nutricionista, o psicólogo, o fisioterapeuta, o psiquiatra e o endocrinologista. Podem fazer parte também: o clínico geral, o educador físico, o gastroenterologista e o cardiologista.

O papel do endocrinologista consiste em verificar a indicação, afastar causas secundárias de obesidade, avaliar o paciente quanto à presença de complicações associadas à obesidade e acompanhar o paciente no pós-operatório para prevenir e tratar as possíveis complicações clínicas e nutricionais associadas tanto à cirurgia quanto à obesidade.

Entre as causas secundárias de excesso de peso estão doenças da tireoide e da glândula adrenal além de distúrbios hipotalâmicos. Estas doenças são investigadas pelo endocrinologista quando existe suspeita clínica.

Com relação às complicações associadas à obesidade, destacam-se: pressão alta, elevação do colesterol e triglicerídeos, diabetes mellitus, apneia do sono, artrose, gota e depósito de gordura no fígado (esteatose). Antes da cirurgia, todos estas condições devem ser devidamente avaliadas e manejadas, já que aumentam o risco cirúrgico. Após a cirurgia, com o emagrecimento, vários destas doenças podem melhorar, exigindo ajustes nas doses das medicações em uso.

Além disso, o endocrinologista solicita exames para avaliar a condição nutricional do paciente no pré-operatório e regularmente no pós-operatório. Estes exames são importantes, pois após a cirurgia podem ocorrer deficiências de nutrientes, mesmo com a suplementação sendo feita de rotina. Por exemplo: devem-se dosar no sangue os níveis de vitamina B12 e de vitamina D. A deficiência destas vitaminas após a cirurgia pode levar à anemia, doenças nos nervos, osteoporose e fraturas.

O acompanhamento médico com o endocrinologista também ajuda a evitar o reganho de peso após a cirurgia. Estudos recentes mostram que até metade dos pacientes que faz cirurgia bariátrica recupera cerca de 25% do peso perdido dentro de 10 anos. A educação continuada, a monitorização do peso e o tratamento medicamentoso, quando necessário, ajudam a evitar que a obesidade e as doenças a ela associada voltem.

Se você pretende fazer cirurgia bariátrica, agende uma consulta com o endocrinologista para iniciar seu acompanhamento, que deverá ser mantido por tempo indeterminado. A ansiedade pela cirurgia e pelos seus resultados é compreensível, mas não deve atrapalhar a avaliação, que é muito importante e não deve ser feita de maneira apressada. A cirurgia bariátrica não é milagrosa, mas funciona muito bem desde que a indicação, a avaliação e o seguimento sejam feitos corretamente.

Para saber mais: Resolução CFM número 2.131/2015

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista

Doutor e Mestre em Endocrinologia - UFRGS

CREMERS 30.576 - RQE 22.991

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Mudanças no metabolismo induzidas pela perda de peso

Um dos principais efeitos da perda de peso, seja ela induzida por dieta, exercício ou cirurgia, é a redução do metabolismo basal ou taxa metabólica de repouso que representa a quantidade mínima de energia necessária para manutenção das atividades vitais do organismo em repouso.

O metabolismo basal corresponde a aproximadamente 2/3 do gasto calórico diário de um indivíduo e pode variar conforme a idade, existindo uma redução aproximada de 1% a cada década de vida, o sexo, sendo maior em homens do que em mulheres, e principalmente conforme a quantidade de massa muscular de um indivíduo.

Os demais componentes do nosso gasto calórico diário referem-se à energia gasta para a digestão dos alimentos, também conhecida como termogênese relacionada à dieta, e ao gasto calórico relacionado ao exercício, conforme didaticamente ilustrado na figura abaixo, com os percentuais correspondentes de cada componente.

Um estudo interessante demonstrou que a manutenção de um peso 10% abaixo do peso inicial resultou em uma redução de 8 kcal para cada kg perdido no metabolismo basal. Isto significa que um indivíduo que pesava inicialmente 100 kg e conseguiu reduzir o seu peso para 90 kg (redução de 10% do peso inicial) apresenta uma redução aproximada de 80 kcal no seu metabolismo basal.

Este declínio no metabolismo descrito em indivíduos submetidos a tratamentos para perda de peso favorece a recuperação do peso, sobretudo porque permanece suprimido no longo prazo, mesmo após o término da intervenção para perda de peso.

E porque este declínio ocorre? Bom, quando começamos a reduzir o peso, uma série de adaptações hormonais e metabólicas são ativadas numa tentativa de "proteger" o organismo de um estado de privação importante de comida. Mudanças na composição corporal, levando a perdas significativas da massa muscular, bem como reduções importantes dos níveis de leptina, hormônio produzido pelo tecido adiposo, responsável também por modular o gasto energético contribuem para esta queda. Dessa forma, a redução do metabolismo de repouso dificulta o emagrecimento à medida em que continuamos perdendo peso.

Outro estudo bastante interessante mostrou o impacto das diferentes intervenções para perda de peso (dieta x exercício x terapia farmacológica ou cirurgia) sobre o metabolismo de repouso.

Os resultados mostraram uma redução do metabolismo de aproximadamente 15 kcal para cada kg perdido, sem diferença entre homens e mulheres, quando todas as intervenções foram analisadas conjuntamente.

Conforme mostrado na figura a seguir, quando as intervenções foram avaliadas separadamente, a dieta resultou em maior queda do metabolismo basal, de 18 kcal para cada kg de peso perdido, quando comparada a todas as demais.

A combinação da restrição calórica associada a exercícios regulares resultou em menores reduções no metabolismo basal quando comparada à dieta isoladamente. Uma das explicações para esta diferença é a maior preservação da massa muscular induzida pelo exercício durante restrições calóricas impostas pela dieta. 

Em síntese, embora o exercício isoladamente não seja uma estratégia eficaz para perda de peso, a combinação do exercício durante a perda de peso induzida pela dieta minimizará a redução do metabolismo basal, componente importante do gasto calórico total! O entendimento dessas alterações adaptativas desencadeadas pelo emagrecimento bem como o acompanhamento regular com uma equipe multidisciplinar, incluindo médico endocrinologista, nutricionista e educador físico, ajudará na obtenção de melhores resultados durante e após intervenções para a perda de peso! 

Referências:

1. Relative changes in resting energy expenditure during weight loss: a systematic review. Obesity Reviews (2010) 11, 531–547.

2. Changes in energy expenditure resulting from altered body weight. N Engl J Med 1995; 332: 621–628.

Dra. Milene Moehlecke

Médica Endocrinologista

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Dieta da tireoide - dá pra engolir?

“Que teu alimento seja teu remédio”. Atire a primeira pedra quem nunca viu esta frase atribuída a Hipócrates sendo usada em uma rede social para justificar os mais variados tipos de dietas. É verdade que bons hábitos alimentares auxiliam bastante na prevenção e no tratamento de doenças. Obesidade, diabetes mellitus, hipertensão arterial e até mesmo o câncer estão entre elas. Talvez por isso, sempre que um paciente é diagnosticado com qualquer problema na tireoide, vem a pergunta: “O que eu devo comer ou deixar de comer para ajudar no tratamento?” Que orientações o endocrinologista costuma fazer quando recebe este tipo de questionamento?

Vegetais do gênero Brassica frequentemente levam a culpa por disfunções tireoidianas.

A tireoide usa iodo para produzir seus hormônios. De cara, já dá pra perceber que na deficiência deste micronutriente, a produção hormonal pode diminuir. Isto é, a baixa ingesta de iodo pode ser causa de hipotireoidismo.

Precisamos de uma alimentação que nos forneça 150 mcg de iodo todos os dias. Gestantes e mulheres amentando, precisam um pouco mais. A principal fonte de iodo alimentar é o sal de cozinha, seguido por frutos do mar e de alguns pães e cereais. No Brasil, toda dona de casa tem acesso ao sal iodado. Logo, para nós brasileiros, o hipotireoidismo por deficiência de iodo não é uma doença prevalente. Entre as poucas pessoas que apresentam maior risco de deficiência de iodo estão os veganos, especialmente se além da restrição de produtos de origem animal, também restringirem sal.

Se por um lado, a deficiência é um problema, o excesso é igualmente prejudicial à saúde. Em pessoas predispostas, o iodo a mais pode desencadear quadros tanto de hiper quanto de hipotireoidismo. Por isso, suplementos como o lugol ou o SSKI costumam fazer mais mal do quem bem à saúde.

E quanto a couve e a soja? Dá pra comer à vontade? Existe um grupo de substâncias conhecidas como goitrogênicas, isto é, com potencial de causar bócio (aumento da tireoide). Os exemplos alimentares mais comuns são os vegetais crucíferos (família da couve) e os produtos derivados da soja.

Os vegetais crucíferos, que pertencem ao gênero Brassica, incluem couve, brócolis, couve-flor, couve-de-bruxelas e repolho entre outros. São ricos em glicosinolatos, compostos que produzem sulforafano e isotiocianatos, substâncias com propriedades anticancerígenas. Porém, os glicosinolatos também incluem o metabólito tiocinato, que é capaz de inibir a síntese de hormônio tireoidiano. Ou seja, teoricamente, o consumo excessivo desses vegetais poderia causar hipotireoidismo.

Felizmente, na prática, o consumo de crucíferas precisa ser enorme para causar disfunção tireoidiana. Em um estudo, o consumo de 1 litro de suco de couve por dia por 7 dias diminuiu a captação de iodo em cerca de 2% sem efeito significativo nos níveis hormonais (2). Em um relato de caso, uma senhora chinesa de 88 anos, que consumiu cerca de 1,5 kg de acelga por dia por vários meses, acabou entrando em coma pelo hipotireoidismo (3). Exemplo extremo! O consumo moderado não tem impacto significativo no funcionamento da tireoide.

As isoflavonas, encontradas nos derivados de soja, podem inibir a atividade da enzima peroxidase tireoidiana, atrapalhando a síntese hormonal. Mais uma vez, teoricamente, a ingestão de grandes quantidades de derivados de soja poderia causar hipotireoidismo. Mas não é o que vemos na prática. Mesmo populações que consomem muita soja, como os asiáticos, não apresentam maior risco de hipotireoidismo (4).

Por fim, existem alguns estudos associando níveis baixos de micronutrientes (selênio, cobre, zinco e magnésio) a doenças autoimunes e ao câncer de tireoide. No entanto, até o momento, não existe evidência mostrando que a suplementação com estes minerais seja capaz de prevenir ou tratar doenças tireoidianas. Exceção para o uso do selênio na doença ocular leve associada a casos de hipertireoidismo (orbitopatia de Graves) (5).

Em resumo, frente à evidência atual, apesar de algumas substâncias e nutrientes terem alguma importância na fisiologia tireoidiana, não podemos afirmar que exista um padrão alimentar específico para prevenir ou tratar doenças da tireoide. Em situações muito específicas – gestante vegana, por exemplo –, ajustes na alimentação ou suplementação podem ter algum impacto, embora  não existam estudos robustos avaliando a custo-efetividade deste tipo de estratégia. Se você apresentou alteração em exames tireoidianos, antes de aderir à qualquer dieta ou fazer uso de suplementos, procure um bom endocrinologista. Felizmente, na maioria das vezes, o tratamento é simples e não exige modificação nos hábitos alimentares. 

Fontes:

1 - Leung AM. The Thyroid Diet: Is There Such a Thing? Medscape.

2 - Kim SSR, He X, Braverman LE, Narla R, Gupta PK, Leung AM. Letter to the Editor. Endocr Pract.  2017; 23(7):885-886.

3 - Chu M, Seltzer TF. Myxedema coma induced by ingestion of raw bok choy. N Engl J Med.  2010; 362(20):1945-6.

4 - Messina M, Redmond G. Effects of soy protein and soybean isoflavones on thyroid function in healthy adults and hypothyroid patients: a review of the relevant literature.

Thyroid.  2006; 16(3):249-58.

5 - Marcocci C, Kahaly GJ, Krassas GE, Bartalena L, Prummel M, Stahl M, Altea MA, Nardi M, Pitz S, Boboridis K, Sivelli P, von Arx G, Mourits MP, Baldeschi L, Bencivelli W, Wiersinga W. Selenium and the course of mild Graves' orbitopathy. N Engl J Med.  2011; 364(20):1920-31.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista titulado pela SBEM

Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS

CREMERS 30.576 - RQE 22.991

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Hipoglicemia pós-prandial versus síndrome pós-prandial: como diferenciar?

Hipoglicemia pós-prandial não é um diagnóstico. Trata-se apenas da descrição do momento em que ocorre a queda da glicose no sangue - até quatro horas após a ingestão do alimento. Existem diversas causas de hipoglicemia pós-prandial, que devem ser diferenciadas principalmente de uma condição benigna e prevalente chamada de síndrome pós-prandial.

Até pouco tempo, pessoas que referissem sintomas suspeitos de hipoglicemia (veja abaixo) após a alimentação eram encaminhadas para teste oral de tolerância à glicose com realização de curvas de glicose-insulina de até 5 horas. Se a glicose durante o teste fosse menor que 60 mg/dL, recebiam o diagnóstico genérico de hipoglicemia pós-prandial reativa. Contudo, na grande maioria das vezes, os sintomas após a alimentação não são desencadeados por uma verdadeira hipoglicemia. Cerca de dez por cento das pessoas SEM sintomas podem ter queda da glicose durante o teste e não perceber. Por outro lado, também existem indivíduos COM sintomas que NÃO apresentam redução significativa da glicemia. A esta condição, caracterizada por sintomas possivelmente vasomotores após a alimentação, damos o nome de síndrome pós-prandial. As curvas glicose-insulina não são úteis na avaliação diagnóstica, podendo inclusive atrapalhar a investigação quando mal interpretadas, não devendo ser solicitadas.

Para que o diagnóstico correto da hipoglicemia pós-prandial possa ser firmado, o paciente deve fechar os seguintes critérios:

1 - ter sintomas de hipoglicemia: ansiedade, fraqueza, tremores, aumento da produção de suor ou palpitações;

2 - no momento dos sintomas, ter a glicose medida em amostra de sangue coletada de uma veia (não com o glicosímetro) menor que 50 mg/dL;

3 - ter alívio dos sintomas quando a glicemia no sangue subir (através da alimentação ou de injeção de glicose na veia).

Fechado o diagnóstico, o paciente deverá ser submetido à avaliação específica para identificação da causa da hipoglicemia, algumas pouco frequentes. Hipoglicemia pós-cirurgia gástrica, hiperplasia das células beta do pâncreas, diabetes mellitus oculto e hipoglicemia autoimune são algumas das doenças que podem causar hipoglicemia pós-prandial.

A diferenciação correta entre hipoglicemia pós-prandial e síndrome pós-prandial é importantíssima. Os pacientes com síndrome pós-prandial devem ter consciência de que possuem uma condição benigna e receber o tratamento dietoterápico apropriado (fazer refeições fracionadas, ricas em fibras, evitar alimentos ricos em açúcar e/ou gordura, principalmente os que causam os sintomas). Por outro lado os pacientes com hipoglicemia pós-prandial receberão o tratamento conforme a causa subjacente (por exemplo, na hiperplasia das células beta, pode ser necessária cirurgia do pâncreas).

Fonte:
1- F John Service, Adrian Vella. Postprandial (reactive) hypoglycemia. UpToDate.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista titulado pela SBEM

Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS

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Qual a diferença entre DIET, LIGHT e ZERO?

Produtos DIET, LIGHT e ZERO costumam causar dúvidas na hora da escolha. Mas afinal, qual pode ajudar a emagrecer? E qual é mais indicado para quem é diabético?

Nos produtos DIET, um dos componentes nutricionais - açúcares, sódio, gorduras, proteínas, entre outros - é retirado ou substituído. Esta informação deve constar no rótulo. São indicados para pessoas que têm restrições alimentares ou não querem consumir algum nutriente específico. Exemplo: pacientes com diabetes que precisem restringir o consumo de açúcar. Um detalhe importante: DIET não é sinônimo de menos calórico! Chocolates e sorvetes dietéticos, por exemplo, podem ser mais calóricos do que o produto normal se o açúcar for substituído por gordura.

O que faz um produto ser LIGHT é a redução em pelo menos 25% de algum nutriente. Isso frequentemente também reduz o conteúdo energético, ou seja, o número de calorias. Logo, alimentos LIGHT podem ser indicados em dietas para emagrecer. No entanto, para que a redução de peso aconteça, deve-se consumir quantidade parecida ao do produto normal (não LIGHT).

Por fim, os produtos ZERO possuem exclusão total de algum ingrediente. Existem os “zero açúcar”, “zero gordura”, “zero sódio”, entre outros. Grande parte dos produtos ZERO são reduzidos em calorias e açúcares, podendo ser utilizados tanto por pacientes diabéticos quanto por quem deseja perder peso.

Uma vez que a leitura dos rótulos pode ser difícil, sempre vale consultar com o endocrinologista ou com o nutricionista no caso de dúvidas.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista titulado pela SBEM

Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS

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Suplementos alimentares adulterados - questão de saúde pública

Mais da metade dos adultos nos EUA consomem algum tipo de suplemento alimentar. A agência reguladora daquele país chama-se Food and Drug Administration (FDA). Só para localizar vocês, no Brasil mais da metade da população também consome suplementos e a nossa vigilância é feita pela ANVISA.

Um estudo publicado no periódico JAMA no mês de outubro de 2018 mostrou que muitos suplementos vendidos como "naturais" estão na verdade ADULTERADOS e contêm medicações não declaradas na sua lista de ingredientes.

De 2007 até 2016, 776 suplementos adulterados, de 146 marcas diferentes, foram identificados pelo FDA. Destes, 20% continham mais um ingrediente não aprovado como suplemento.

Para quais as finalidades estes suplementos estavam sendo utilizados?

• 45% estavam sendo usados para aumentar o estímulo sexual – nestes a maioria continha sildenafil (outros compostos como a tadalafila e a vardenafila também foram encontrados). O sildenafil é o fármaco ativo do popular Viagra, medicação utilizada para disfunção erétil. Essas medicações são inibidoras da fosfodiesterase-5 e não podem ser utilizadas em qualquer pessoa (ex: homens em uso de nitratos).
• 40,9% estavam sendo usados para perda de peso, nestes a maioria continha sibutramina e/ou laxativos. Antidepressivos como a fluoxetina e o próprio sildenafil, mencionado anteriormente, também foram encontrados em alguns destes produtos.
• 11,9% estavam sendo usados para aumento de massa muscular, nestes a maioria continha esteroides anabolizantes sintéticos.
• alguns “produtos naturais” para diminuir dores articulares e musculares continham anti-inflamatórios (diclofenaco foi o mais encontrado) e corticoides (principalmente dexametasona – lembrando que estas pessoas correm o risco de desenvolver insuficiência adrenal com a suspensão abrupta do uso).

E pasmem, muitos deles continuavam sendo adulterados MESMO APÓS a FDA ter lhes dado uma ADVERTÊNCIA (alguns produtos tinham mais de 3 advertências consecutivas!!!).

Em resumo, temos aí um grande problema de saúde pública. Muitas pessoas optam por compostos naturais por acreditarem não estarem usando medicação, mas como vocês podem ver não é sempre assim! Não acreditem em milagres, consultem sempre um médico! Antes estar tomando uma medicação regulamentada do que um falso composto natural.

Referência:

Jenna Tucker, et al. Unapproved Pharmaceutical Ingredients Included in Dietary Supplements Associated With US Food and Drug Administration Warnings. JAMA Netw Open. 2018;1(6):e183337. doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.3337.

Dra. Luciana Dornelles Sampaio Peres

Médica Endocrinologista

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Mulheres grávidas podem consumir peixes?

A ingesta de peixes é parte importante de uma dieta saudável, uma vez que a composição nutricional destes é muito favorável, possuindo uma baixa quantidade de gordura saturada, proteínas de alto valor biológico e outros nutrientes importantes, como os ácidos graxos ômega 3. Uma dieta balanceada que inclua uma certa variedade de peixes contribui para a saúde cardiovascular e para o crescimento e desenvolvimento das crianças.

No entanto, existe uma preocupação pública de que as quantidades relativamente baixas de mercúrio encontradas nos frutos do mar sejam lesivas para o cérebro fetal, fato este que se tornou um limitante do consumo de pescados durante a gestação, porém  com poucas evidências consistentes comprobatórias.  Em recentes publicações, não foram encontradas associações  adversas entre os níveis de mercúrio no sangue materno e o desenvolvimento neurocognitivo de crianças. 

O mercúrio está naturalmente presente na maioria dos peixes, entretanto, sabe-se que para haver dano a saúde, o consumo necessita estar bem além do que a maioria da população ingere. Um estudo realizado em gestantes e seus filhos na República de  Seychelles, que alimentam-se diariamente de peixes (exposição ao mercúrio dez vezes maior do que os valores registrados nos Estados Unidos) não evidenciou  nenhum desfecho negativo.

Por isso,  a Food and Drug Administration (FDA) e a Environmental Protection Agency (EPA) publicaram, no ano passado, uma nova orientação que difere da recomendação anterior de 2004 - mulheres que pretendam engravidar ou que estejam grávidas devem ingerir de 2-3 porções semanais de peixes, evitando os tipos de pescados considerados mais contaminados pelo mercúrio. É sabido que os riscos relacionados à exposição de mercúrio dependem não só da quantidade de peixe consumida, mas também dos níveis de mercúrio contidos em cada espécie. As entidades acima citadas também forneceram uma lista com 62 tipos de peixes, crustáceos e moluscos e os dividiram em três categorias de segurança: melhores escolhas, boas escolhas e escolhas a serem evitadas. Os peixes do grupo “melhores escolhas” incluem o salmão, o atum enlatado light , a tilápia, o bagre e o bacalhau. Já o atum bigeye, o tubarão, o peixe-espada e o marlin estão na categoria que deve ser evitada.

Todavia, a nova orientação, não citou os benefícios ao desenvolvimento neurocognitivo  do consumo de peixe durante a gestação.  Várias entidades, como a  Organização Mundial da Saúde, destacam a melhora do neurodesenvolvimento como um benefício específico do consumo de peixe. As evidências científicas dos benefícios subjacentes do consumo de peixe para o desenvolvimento cognitivo são fortes, como já publicado em uma revisão sistemática de Starling e colaboradores em 2015. Um outro estudo mostrou que os filhos de mulheres que consumiram uma média de 588 g de peixe semanais (quantidade acima da recomendação atual) tiveram pontuações totais mais altas de desenvolvimento verbal, motor, memória e desenvolvimento cognitivo global. Calcula-se, atualmente, que o consumo recomendado de peixe possa aumentar de 3-5 pontos no QI da criança.

Ao contrário do consumo de peixe, a suplementação com cápsulas de ômega-3 não oferece  o mesmo benefício – a razão para isso ainda não é totalmente compreendida, mas se imagina que outros nutrientes presentes no peixe (e não apenas o ômega-3) contribuam para os benefícios neurocognitivos.

Logo, é imperioso que os médicos e nutricionistas reconheçam a importância de informar às gestantes sobre estes benefícios, uma vez que esta informação pode estimular o consumo e, assim, mulheres e crianças pequenas irão obter os benefícios da ingesta do peixe. 

Referências:

1 - Van Wijngaarden E, Thurston SW, Myers GJ, et al. Methyl mercury exposure and neurodevelopmental outcomes in the Seychelles Child Development Study Main cohort at age 22 and 24 years. Neurotoxicol Teratol. 2017;59:35-42.

2 - Julvez J, Méndez M, Fernandez-Barres S, et al. Maternal consumption of seafood in pregnancy and child neuropsychological development: a longitudinal study based on a population with high consumption levels. Am J Epidemiol. 2016.

3 - Starling P, Charlton K, McMahon AT, Lucas C. Fish intake during pregnancy and foetal neurodevelopment—a systematic review of the evidence. Nutrients. 2015;7(3):2001-2014.

4 - What you need to know about mercury in fish and shellfish. US Food and Drug Administration website. https://www.fda.gov/Food/FoodborneIllnessContaminants/Metals/ucm351781 .htm. Published March 2004. Last Updated January 25, 2018. Accessed November 11, 2017.

5 - Bramante CT, et al. Fish Consumption During Pregnancy: An Opportunity, Not a Risk. JAMA Pediatr. 2018.

Dra. Luciana Dornelles Sampaio Peres

Médica Endocrinologista

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Informações úteis para vegetarianos e veganos

É cada vez mais comum o número de adeptos a dietas vegetarianas e veganas no Brasil. Uma pesquisa realizada pelo IBOPE em abril de 2018, mostrou que 14% dos brasileiros estão excluindo a carne do cardápio. A pesquisa mostra, ainda, o crescimento do interesse populacional por produtos veganos (livres de qualquer ingrediente de origem animal, não apenas a carne).

As dietas vegetariana e vegana estão associadas a muitos benefícios para a saúde devido ao alto teor de fibras, vitaminas, minerais e ao menor consumo de gorduras saturadas. Tem sido observada uma menor incidência de obesidade, diabetes tipo 2,  doença cardiovascular, hipertensão, dislipidemia e até de alguns tipos de câncer nesta população. 

Entretanto, seus praticantes, quando não bem orientados, do ponto de vista nutricional, têm maior risco de desenvolver deficiências de macro e micronutrientes, principalmente de vitamina B12, vitamina D, zinco, ferro, cálcio e ácidos graxos ômega-3. 

Diante desse contexto, torna-se imprescindível que os praticantes, seus médicos e nutricionistas estejam atentos a todas estas possibilidades!

A adequação nutricional da dieta vegetariana/vegana deve ser feita individualmente, com base no tipo, quantidade e variedade de nutrientes consumidos por cada seguidor.

De todas essas deficiências possíveis, chamo a atenção para a deficiência de vitamina B12 (principalmente em veganos), que pode causar um tipo de anemia, que chamamos de anemia megaloblástica, doenças neurológicas (incluindo demência e declínio cognitivo) e aumento da homocisteína (substância associada com o aumento do risco de doenças cardiovasculares). Normalmente, haverá  a necessidade de reposição desta substância com suplementos vitamínicos.

Mas, cuidado com a auto-medicação! Existe a crença popular (muito provavelmente gerada e impulsionada pela indústria) de que quanto mais vitaminas ingerirmos, melhor será a nossa saúde. Essa crença tem levado ao uso indiscriminado de vitaminas, razão pela qual podemos observar a quantidade de marcas e tipos disponíveis nas prateleiras das farmácias! 

É de suma importância  que as pessoas tenham conhecimento de que as vitaminas, quando ingeridas sem indicação, podem ser tóxicas ao nosso organismo! Doses excessivas de vitamina C podem aumentar o risco de cálculo renal, de vitamina D podem causar hipercalcemia, assim como o uso exagerado de vitamina A, na gestação, pode produzir anomalias e malformações no feto.

Desta forma, ao escolher o tipo de alimentação que você quer seguir, procure também um profissional especializado para te orientar!

Fontes:

1- Winston J Craig. Health effects of vegan diets.
2- Paul N. Appleby and Timothy J. Key. The long term health of vegetarians and vegans.

3- Vitamin supplementation in disease prevention. UpToDate OnLine.

Dra. Luciana Dornelles Sampaio Peres

Médica Endocrinologista

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Comer pouco carboidrato pode encurtar sua vida? - o estudo ARIC

"Diga-me o que comes, que te direis se és saudável". Que bom seria se fosse tão simples assim! Estudos sobre alimentação costumam gerar interesse e... acirrar os ânimos! Mas, devemos ter cuidado ao interpretar estes dados. Opiniões pré-formadas e passionalidade não ajudam na leitura deste tipo de evidência. Dito isto, vamos discutir os achados do estudo ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities), publicado em meados de agosto de 2018, no periódico científico The Lancet - um dos mais respeitados do mundo.

No estudo ARIC, a substituição de carboidratos por carnes diminuiu a expectativa de vida.

No final da década de 1980, o estudo ARIC, ainda em andamento, começou. Seu principal objetivo é identificar fatores de risco para doenças cardiovasculares em uma amostra da população americana. Uma vez que a alimentação tem grande impacto na saúde, foram aplicados questionários, para saber o que os participantes da pesquisa comiam.

Mais de 15 mil homens e mulheres, com idade entre 45 e 64 anos, foram acompanhados por cerca de 25 anos. Durante este período, 6283 pacientes morreram. Mesmo após ajuste dos dados para idade, sexo, etnia, consumo calórico, diabetes, tabagismo, atividade física, renda e nível educacional; a alta ingestão (mais de 65%) e, especialmente, a baixa ingestão (menos de 30%) de carboidratos se associaram à redução na expectativa de vida. Menos 4 anos para quem comia pouco "carbo" e menos 1,1 anos para quem comia muito.

Quando reduzimos a proporção de um nutriente, é esperado que outros o substituam. Ao reduzir carboidratos, podemos aumentar as fontes de proteína e de gordura. Ainda segundo o achados do ARIC, se estas fontes forem de origem animal ou vegetal, faz toda a diferença. O aumento da mortalidade só aconteceu no grupo que substituiu os carboidratos por fontes animais de proteína e gordura (especialmente carnes vermelhas). Já o grupo que substituiu os carboidratos por oleaginosas, manteiga de amendoim, pão preto e chocolate amargo, apresentou menor risco de morte. Os autores demonstraram que estes achados foram parecidos com os de outros trabalhos já publicados, ou seja, parecem ser consistentes.

Mas e aí? Como podemos utilizar estas informações para melhorarmos nossas escolhas à mesa? Antes de tudo, é importante mencionar que, como qualquer estudo sobre dieta, o ARIC tem suas limitações...

A mais notória é a maneira como a alimentação foi avaliada - através de dois questionários de frequência alimentar aplicados em 1987-1989 e 1993-1995. Ora, o padrão alimentar individual tende a variar durante o tempo por diversos motivos: acesso aos alimentos, políticas públicas, orientações médicas, comportamento e aspectos socioculturais. Quanto mais o tempo passa, é menos provável que aquele questionário ainda reflita o padrão alimentar de um determinado indivíduo. No entanto, existem estudos mostrando que apesar da ingesta calórica americana ter aumentado nas últimas duas décadas, a composição da dieta tem se mantido parecida.

Outro problema é o desenho do estudo - uma coorte. Estudos deste tipo são ótimos para gerar hipóteses que precisam ser devidamente testadas em ensaios clínicos randomizados. Por outro lado, ensaios clínicos randomizados que avaliem orientações nutricionais na população geral são pouco práticos, devido aos grandes custos envolvidos.

Um dos méritos do ARIC foi avaliar o risco de morte ao se substituir os carboidratos por fontes de proteína e gordura animal ou vegetal. Ao substituir carboidratos por carnes, é esperado que a ingesta de fibras, fitoquímicos, algumas vitaminas e minerais fique comprometida. Logo, haveria aumento do estresse oxidativo e estímulo a vias inflamatórias, diminuindo a longevidade. Isto também vale para peixes, ovos e derivados lácteos magros, alimentos também de origem animal? O estudo não responde.

Por fim, os dados válidos para uma população nem sempre se aplicam a um indivíduo. Imagine uma pessoa que consumia 55% de carboidratos, 20% de proteínas e 25% de gorduras - uma dieta equilibrada quando aos macronutrientes. Mas comia demais e era obesa, hipertensa e diabética. Esta pessoa resolveu restringir carboidratos refinados, passando a comer proporcionalmente mais frango, peixe, ovos, queijo e iogurte. Ou seja, aumentou a ingesta de proteína e gordura animal. Por conta disso, conseguiu emagrecer e controlar melhor o diabetes e a pressão arterial. Será que este novo padrão alimentar, para este indivíduo, está encurtando sua expectativa de vida? Pouco provável.

O que de fato aproveitamos do ARIC é que extremismos alimentares, principalmente quando oferecem pouca variabilidade alimentar, podem fazer mal à saúde. Estudos bem desenhados, com tempo suficientemente longo, são necessários para identificar quem de fato se beneficiaria ou seria prejudicado por padrões alimentares com baixa ingestão de carboidratos (low carb, very low carb, paleo, cetogênica). Até lá, para a maioria de nós, ainda é melhor optar pela prudência - comer de tudo um pouco, especialmente se vier da feira e for pouco processado.

Fonte:

Sara B Seidelmann, Brian Claggett, Susan Cheng, Mir Henglin, Amil Shah, Lyn M Steffen, Aaron R Folsom, Eric B Rimm, Walter C Willett, Scott D Solomon. Dietary carbohydrate intake and mortality: a prospective cohort study and meta-analysis. Published online August 16, 2018 http://dx.doi.org/10.1016/S2468-2667(18)30135-X.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista

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Fatores associados a maior chance de manutenção do peso no longo prazo

Estima-se que apenas 20% dos indivíduos com obesidade conseguem manter uma perda de peso superior a 10% do peso inicial por pelo menos 1 ano. Mesmo parecendo pouco, uma perda superior a 5 a 10% do peso inicial, desde que mantida, é considerada suficiente para melhorar diversos parâmetros metabólicos.

Embora não exista um consenso sobre a melhor definição do que seria considerada uma perda de peso efetiva ou suficiente, algumas definições têm sido usadas para a fase de manutenção:

1. Manutenção do novo peso por pelo menos 2 anos.

2. Manutenção do peso dentro de uma variação inferior a 5% ou dentro de 2 kg do peso meta.

3. Manutenção de 5 a 10% da perda de peso inicial.

Alguns fatores têm sido associados a maior chance de manutenção do peso no médio e longo prazos.

O The National Weight Control Registry (Registro Nacional de Controle do Peso Americano) consiste no maior banco de dados de pacientes que perderam peso e o mantiveram no longo prazo. O objetivo é tentar identificar nestes indivíduos os fatores associados a maior chance de manutenção do peso, fornecendo informações sobre as estratégias usadas para alcançar e manter a perda no longo prazo.

Estes participantes perderam em média 33 kg com manutenção desta perda por pelo menos 5 anos e relataram mais frequentemente:

1. Autopesagem regular (1 ou 2 vezes por semana);

2. Maior nível de exercício físico (aproximadamente 1 hora/dia);

3. Manutenção de uma dieta hipocalórica, com manutenção do padrão alimentar relativamente semelhante entre a semana e nos finais de semana;

4. Ingestão regular de café da manhã;

5. Tempo em frente à TV inferior a 10 horas por semana.

Abaixo, descrevo mais detalhadamente os principais fatores identificados pelos estudos sobre o tema.

MONITORAMENTO FREQUENTE ATRAVÉS DA AUTOPESAGEM

Manter uma rotina regular de pesagem semanal (1 ou 2 vezes por semana) como parte de um programa para perda e manutenção do peso auxilia no autocontrole e na vigilância constante sobre a alimentação. 

EXERCÍCIO FÍSICO REGULAR

A manutenção do peso é dificultada pela redução do gasto energético induzida pelo emagrecimento. Uma perda de 10% do peso inicial promove, em média, uma redução de 200 kcal ao dia no gasto calórico, enquanto perdas maiores promovem reduções ainda maiores do gasto calórico. Isso significa que um indivíduo que conseguiu perder 10% do seu peso precisará comer 200 kcal a menos por dia para conseguir manter o novo peso.

Nesse sentido, o exercício atua para contrabalançar essa redução do gasto calórico. Por isso a necessidade de exercícios regulares numa quantidade muito maior do que para indivíduos que nunca perderam peso: 200 a 300 minutos versus 150 minutos semanais, respectivamente.

ADESÃO À DIETA

A adesão à dieta é o principal preditor de perda e manutenção do peso no longo prazo.

Para uma perda efetiva de peso, mais importante do que a composição dos macronutrientes (proteína vs gordura vs carboidratos) é a restrição calórica com o objetivo de induzir um déficit de calorias. Por isso, aderir ao plano alimentar é fundamental.

Dessa forma, uma avaliação personalizada que leve em consideração as preferências individuais do paciente, seus aspectos culturais, sociais e econômicos aumentará a chance de sucesso.

Para manutenção do peso, os estudos disponíveis sugerem que uma dieta com maior teor de proteínas e com carboidratos de baixo índice glicêmico (carboidratos com absorção e digestão mais lenta pelo organismo) são superiores às demais abordagens dietéticas por promoverem maior sensação de saciedade.

O hábito de tomar café da manhã, embora não obrigatório para todos os pacientes, associa-se a menor chance de lanches não programados e pouco saudáveis ao longo do dia.

ACOMPANHAMENTO REGULAR COM O ESPECIALISTA

A vigilância contínua do paciente é essencial para o sucesso do tratamento. As visitas de acompanhamento com o médico endocrinologista, com o nutricionista e/ou com o psicólogo são importantes para identificar possíveis dificuldades, corrigir falhas, planejar os próximos passos e estabelecer metas.

Por isso a importância da conscientização por parte dos pacientes de que a obesidade é uma doença crônica com tendência à recidiva se não houver este acompanhamento no médio e longo prazo.

Conforme dados da literatura, a manutenção da perda de peso pode ficar mais fácil com o tempo, uma vez que as mudanças comportamentais começam a se tornar uma rotina. Indivíduos que conseguem manter o seu peso depois de pelo menos 2 anos apresentam uma chance maior de sucesso no longo prazo.

Resumindo, a manutenção do peso com modificações no estilo de vida, embora desafiadora, é possível mas requer acompanhamento multidisciplinar no longo prazo para reforçar aspectos da dieta, da atividade física e das mudanças comportamentais. A adição da farmacoterapia às intervenções no estilo de vida promove maior e mais sustentada perda de peso, mas exige supervisão médica para monitoramento dos potencias riscos e efeitos adversos com o tratamento.

Referências:

1. Long term maintenance of weight loss with non-surgical interventions in obese adults: systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials. BMJ 2014; 348: 2646.

2. Weight maintenance: challenges, tools and strategies for primary care physicians. Obesity Reviews 2016; 17, 81–93.

3. The National Weight Control Registry - http://www.nwcr.ws/

Dra. Milene Moehlecke

Médica Endocrinologista

Doutora em Endocrinologia pela UFRGS

Professora do curso de Medicina da ULBRA/Canoas

CREMERS 33.068 - RQE 25.181

http://www.endocrinologistamilene.med.br

O consumo de ômega 3 faz bem para o coração?

Na última década, vários grandes estudos têm sido publicados tentando responder essa questão. A hipótese de que o consumo de óleo de peixe faz bem para o coração veio da observação de que populações com alto consumo de peixes gordurosos tinham menos doenças cardíacas. Os peixes como salmão, sardinha, arenque e atum são altamente ricos em ômega 3, um ácido graxo poli-insaturados de cadeia longa, cujos principais componentes benéficos são os ácidos eicosapentaenoico (EPA) e docosaexaenoico (DHA). Embora outros alimentos também são ricos em ômega 3, como o abacate, as nozes, as sementes de chia e de linhaça, os principais estudos avaliaram o ômega 3 proveniente do óleo de peixe. Como no geral comemos poucas quantidades semanais de peixes gordurosos, será que precisamos usar suplementos de óleo de peixe para proteger o coração?

Assunto bem controverso, mas vou tentar resumir:

- Se não tem doença cardíaca isquêmica (ex. angina ou infarto do coração) e tem baixo risco cardiovascular, como acontece em pacientes jovens e saudáveis, até o momento NÃO há evidência de benefício do uso de suplemento de ômega 3 para proteger o coração.

-  Pessoas com diabetes ou pré-diabetes com doença cardíaca NÃO têm benefício do uso de ômega 3 para prevenir morte ou novos eventos cardiovasculares, principalmente por causa dos resultados do estudo ORIGIN (Outcome Reduction With Initial Glargine Intervention) (1).

- No grupo de pessoas sem doença cardíaca mas que têm um alto risco cardiovascular (pressão alta, colesterol total maior que 250 mg/dL, tabagismo, obesidade, diabetes, sedentarismo), os resultados dos estudos são controversos. Embora a maioria não mostre benefício de proteção do coração com o uso de óleo de peixe, um grande estudo sugere benefício do ômega 3 associado à terapia com estatina em indivíduos com colesterol elevado (estudo JELIS - Japan EPA Lipid Intervention Study) (2). Por isso, a maioria dos médicos NÃO recomenda o uso de ômega 3 nesse grupo de alto risco, mas uma minoria ainda recomenda por causa do estudo JELIS. Não é errado usar, mas certamente existem outras medidas mais efetivas para reduzir o risco cardiovascular. Em pacientes cardíacos que já estão em terapia máxima com o que há de melhor para o coração (estatinas, inibidores da ECA como ramipril, beta-bloqueadores como metoprolol, ácido acetilsalicílico) ou já se submeteram a uma efetiva revascularização, o uso de ômega 3 não traz um benefício adicional e não precisa ser usado. Menos um medicamento, não é mesmo?

- Pacientes que tem doença cardiovascular estabelecida, principalmente aqueles que tiveram um infarto recentemente, e que querem prevenir morte súbita ou um novo evento cardiovascular (como um novo infarto, uma isquemia cerebral ou uma nova revascularização coronariana) podem se beneficiar do uso de doses baixas de ômega 3 (em torno de 1000 mg/d), de acordo com uma análise combinada dos mais recentes estudos (3).

- NÃO há benefício para prevenir acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico, a chamada “isquemia cerebral”, em pacientes que nunca tiveram um AVC e também naqueles que já tiveram um AVC e não querem ter novamente

.

- Em pacientes com insuficiência cardíaca (“coração fraco”), o uso do ômega 3 foi benéfico para reduzir o risco de morte somente naqueles com uma fração de ejeção abaixo de 40%, ou seja, naqueles que estão com uma boa força de bombeamento do coração (fração de ejeção acima de 40%) não há benefício.

Em resumo, o uso do ômega 3 do óleo de peixe traz benefícios na população com doença cardíaca estabelecida, principalmente naqueles que recém tiveram um infarto ou naqueles com insuficiência cardíaca com fração de ejeção menor que 40%. Nesses casos, a dose diária é baixa, em torno de 500-1000 mg/dia (ou seja, a soma da quantidade de EPA+DHA deve ser essa; leia o rótulo para saber). O benefício para o coração do uso de doses elevadas de ômega 3 como aquelas usadas para reduzir triglicerídeos (acima de 4000 mg/dia) ainda precisa ser melhor estudado.

Bibliografia sugerida:

David S. Siscovick et al. Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acid (Fish Oil) Supplementation and the Prevention of Clinical Cardiovascular Disease: A Science Advisory From the American Heart Association. Circulation. 2017;135:e867-e884

Referências:

1. Bosch J et al. n-3 Fatty acids and cardiovascular outcomes in patients with dysglycemia. N Engl J Med. 2012;367:309–318.

2. Yokoyama M, et al. Japan EPA Lipid Intervention Study (JELIS) Investigators. Effects of eicosapentaenoic acid on major coronary events in hypercholesterolaemic patients (JELIS): a randomised open-label, blinded endpoint analysis [published correction appears in Lancet. 2007;370:220]. Lancet. 2007;369:1090–1098.

3. Rizos EC et al. Association between omega-3 fatty acid supplementation and risk of major cardiovascular disease events: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2012; 308:1024–1033. doi: 10.1001/2012.jama.11374.

Dr. Eduardo Guimarães Camargo
Médico Endocrinologista

CREMERS 23.404 - RQE 17.086

www.dreduardocamargo.wordpress.com