Congresso Europeu de Cardiologia (ESC-2019) – Diabetes e Doença cardiovascular

Durante o Congresso da Sociedade Europeia de Cardiologia de 2019 (ESC -2019) foi liberada a Diretriz de Diabetes, Pré Diabetes e Doença Cardiovascular(1). O documento contou com a participação conjunta da EASD (European Association for the Study of Diabetes). Abaixo faremos um resumo das principais recomendações relacionadas ao tratamento do diabetes.

1. Qual o alvo de Hemoglobina Glicada para a maior parte dos pacientes?

Seguindo a maioria das diretrizes sobre o tema, incluindo a brasileira(2), o ponto de corte ideal é o de 7%. Como sempre, devemos individualizar tal valor para pacientes específicos, sendo mais “tolerantes” naqueles onde eventos hipoglicêmicos são ainda mais prejudiciais (idosos, portadores de doenças cardiovasculares, etc.).

2. Qual a primeira droga a ser iniciada nos portadores de Diabetes tipo 2?

Aqui temos uma polêmica. O documento recomenda que a primeira droga a ser iniciada em pacientes com doença cardiovascular estabelecida ou risco muito alto/alto para tais eventos sejam os inibidores da cotransportador sódio-glicose tipo 2 (iSGLT2) como a empagliflozina, canagliflozina ou dapagliflozina ou os análogos do peptídeo semelhante ao glucagon (aGLP-1)  tais como a liraglutida, semaglutida ou dulaglutida. É a primeira vez que estes fármacos são recomendados antes da metformina. Devemos lembrar que os grandes ensaios clínicos com estas drogas usavam a biguanida em ambos os grupos, portanto não temos dados suficientes para compará-las. Além disso, não podemos esquecer seus inúmeros efeitos positivos como a redução da gliconeogênese hepática, redução do turnover de glicose no leito intestinal, aumento da sensibilidade insulínica nas células musculares, dentre outros.  Seus benefícios são amplamente conhecidos como, por exemplo, em um dos estudos do projeto UKPDS, publicado em 2008. Neste trabalho tivemos uma redução significativa do número de infartos e de mortalidade geral no grupo que utilizou a metformina(3). Outro aspecto de fundamental importância é relacionado à farmacoeconomia. Além de ser uma droga muito barata ela é amplamente disponível através do programa de farmácia popular do governo federal. 

Um fármaco que muitas vezes é esquecido nos pacientes com doença aterosclerótica é a pioglitazona. O estudo Pro-Active de 2005 demonstrou redução significativa de IAM e AVC fatais e não fatais. Existem algumas críticas em relação ao desenho deste estudo porém não podemos esquecer dos seus resultados(4). Outro trabalho que devemos lembrar é estudo IRIS que mostrou uma redução de 24% no risco de novos eventos isquêmicos cerebrais nos pacientes que utilizaram pioglitazona(5). Muitos ainda têm a ideia que esta classe é inferior às sulfonilureias, por exemplo, na sua capacidade de reduzir a hemoglobina glicada. O estudo TOSCA-IT(6) mostrou potenciais equivalentes de redução da hemoglobina glicada entre essas duas classes com a grande vantagem da glitazona por ter uma taxa inferior de hipoglicemias. Em relação às sulfonilureias e os inibidores da enzima dipeptidil dipeptidase do tipo IV (iDPP-IV) temos dados suficientes que corroboram segurança do ponto de vista de risco cardiovascular.

Por todos esses motivos entendemos que a metformina ainda deve ser considerada como primeira opção, incluindo os pacientes de alto risco cardiovascular. Como segunda droga a ser adicionada aí sim devemos dar preferência aos aGLP-1 ou iSGLT-2 neste grupo de pacientes, entretanto sem esquecer da efetividade e segurança das outras classes citadas.

3. Diabetes e Insuficiência cardíaca (IC)

Aqui foi reforçada a indicação dos iSGLT-2 como ótima opção nos portadores de diabetes e IC. Fruto dos bons resultados dos três principais ensaios clínicos desta classe quanto ao número de internações/morte cardiovascular nesses pacientes(7-9). E aqui vale um adendo sobre o estudo DAPA-HF que mostrou melhora destes desfechos mesmo em pacientes que não tinham diabetes (quase 60% do estudo)(10). Os aGLP-1 e os iDPP-IV são neutros com exceção da saxagliptina pois seu ensaio clínico mostrou aumento do número de internações por IC(11). A pioglitazona também é contra-indicada.

4. Diabetes e doença renal crônica

Novamente temos recomendações de utilizarmos os iSGLT-2 devido ao seu perfil nefroprotetor demonstrado nos três ensaios clínicos da classe(7-9).

Referências:

1 - Cosentino, F, Grant, P.J, Aboyans, V, et al. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. European Heart Journal. 2019; 2019(0): 1-69.

2 - Faludi, A.A, Izar, M.C.O, Chacra, A.P.M, et al. A. Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2017. Arq Bras Cardiol. 2017;109(2[): 1-76

3 - Holman RR, Paul SK, Bethel MA et al. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008; 359: 1577-89.

4 - Dormandy, J.A, Charbonnel, B, Eckland, D.J.A. et al. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised controlled trial . Lancet. 2005;366(9493): 1279-1289.

5 - Kernan, W. N., Viscoli, C. M., Furie, K. et al. Pioglitazone after Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack. New England Journal of Medicine, 374(14), 1321–1331.

6 - Vaccaro, O., Masulli, M., Nicolucci, A. et al. Effects on the incidence of cardiovascular events of the addition of pioglitazone versus sulfonylureas in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin (TOSCA.IT): a randomised, multicentre trial. The Lancet Diabetes & Endocrinology, 5(11), 887–897

7 - Zinman, B., Wanner, C., Lachin, J. M, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med, 373(22), 2117–2128. 

8 - Neal, B., Perkovic, V., Mahaffey, K. W. et al. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Eng J Med, 377(7), 644–657.

9 - Wiviott, S. D., Raz, I., Bonaca, M. P. et al. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2019; 380(4), 347-57

10 - John JV, McMurray, MD, Scott D, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med 2019; 381(12), 1-13

11 - Scirica, B. M., Bhatt, D. L., Braunwald, E. et al. Saxagliptin and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. N Eng J Med, 369(14), 1317–1326.

Dr. Ricardo Mendes Martins

Médico Endocrinologista

Professor de Medicina da Unigranrio

Professor de Medicina da UFF

CRM-RJ 778559 - RQE 15753

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista titulado pela SBEM

Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS

CREMERS 30.576 - RQE 22.991

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O que significam os sintomas do diabetes?

A grande maioria dos pacientes com diabetes não sente nada. E isto não é sinal que a doença esteja bem tratada. Os sintomas clássicos de hiperglicemia - sede excessiva, aumento na quantidade de urina e visão borrada - só começam a aparecer quando os níveis de glicose (açúcar do sangue) sobem significativamente a valores acima de 180 mg/dL.

Vontade de fazer xixi toda hora

Quando nosso sangue passa pelos rins, tanto substâncias que precisam ser eliminadas quanto outras que ainda são úteis para organismo atravessam esses filtros. É o caso da glicose. Em situações normais, os rins reabsorvem a glicose filtrada para que esta fonte de energia não seja perdida na urina. Já em pacientes com diabetes descompensado, a quantidade de glicose que atravessa os rins é tão grande que a capacidade de reabsorção não é capaz de evitar a perda. Todo esse açúcar literalmente "puxa" mais água para a urina. Consequentemente o paciente desenvolve poliúria - termo técnico para o aumento do volume urinário.

Sede demais

A água que é perdida junto com a glicose causa hipovolemia. Ou seja, a quantidade de fluídos no organismo diminui. Desidratado, o paciente com diabetes sente mais sede. Se tentar beber refrigerante ou suco para se reidratar, os sintomas vão piorar, pois haverá mais perda de água e açúcar através da urina. É como um náufrago que tenta beber água do mar.

Visão turva

A glicose circula livremente no nosso organismo, inclusive nos olhos. Níveis muito elevados causam inchaço nas lentes oculares, mudando o foco e deixando a visão borrada. Ao contrário dos problemas na retina, a visão borrada causada por elevação da glicemia melhora quando os níveis retornam ao normal. É por isso que oftalmologistas nunca prescrevem óculos para pacientes com diabetes descompensado. O grau muda quando o açúcar baixa.

Se você convive com diabetes, não espere por estes sintomas para procurar um endocrinologista. Quando a doença é tratada corretamente desde suas fases inicias, a qualidade e a expectativa de vida são maiores.

Referência:

1- McCulloch DK. Clinical presentation and diagnosis of diabetes mellitus in adults. UpToDate.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista titulado pela SBEM

Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS

CREMERS 30.576 - RQE 22.991

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Diabetes mellitus tipo 2: doença com potencial de cura?

Desde meados da década de 90, tem-se postulado que o diabetes tipo 2, doença até então considerada crônica e de curso progressivo, poderia ser revertida após a cirurgia bariátrica, hipótese levantada pelo cirurgião americano, Dr. Walter Pories, em seu artigo intitulado: “Who would have though it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus” que mostrou melhora glicêmica significativa ou remissão da doença em 83% dos pacientes submetidos ao procedimento.

Define-se remissão do diabetes como a obtenção de níveis glicêmicos que não preenchem critérios para diabetes, na ausência de terapia farmacológica e com duração superior a 1 ano. Ainda, a remissão pode ser parcial, quando os níveis de hemoglobina glicada* (A1c) são inferiores a 6,5% e a glicemia de jejum entre 100 a 125 mg/dl e completa quando ocorre restauração à normoglicemia (A1c inferior a 5,7% e glicemia de jejum abaixo de 100 mg/dl).

Conforme metanálise publicada em 2009, com inclusão de 621 estudos e aproximadamente 5000 pacientes com diabetes tipo 2, 80% dos pacientes obtiveram remissão completa da doença após a realização do bypass gástrico, tipo de cirurgia bariátrica mais comumente realizado.

Mais recentemente, no trial Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT), estudo desenvolvido para avaliar o efeito da perda de peso sobre as taxas de remissão do diabetes em indivíduos com menos de 6 anos de doença, dos 149 pacientes que receberam uma dieta hipocalórica, 46% alcançaram remissão em 1 ano, chegando a 86% entre aqueles com perda de peso igual ou superior a 15 kg!

Em março deste ano, foram publicados os resultados do seguimento deste estudo sobre o efeito da perda e manutenção do peso e a durabilidade da remissão do diabetes. Aproximadamente um terço dos pacientes mantiveram-se em remissão ao final de 2 anos e, dentre aqueles com perda igual ou superior a 15 kg, a taxa foi de 70%. Os resultados do DiRECT demonstram que o diabetes tipo 2 é uma doença potencialmente reversível e que a chance de remissão aumenta proporcionalmente à perda de peso obtida. Da mesma forma, a reversibilidade da doença está intimamente relacionada à manutenção do peso perdido no médio e longo prazo.

O mecanismo associado à melhora glicêmica obtida com a restrição calórica parece estar relacionado à redução da deposição de gordura ectópica no fígado e no pâncreas, levando à redução da resistência à ação da insulina no fígado e à reversão da disfunção das células beta-pancreáticas, mecanismos envolvidos no surgimento do diabetes tipo 2 em indivíduos geneticamente predispostos.

Portanto, indivíduos com diagnóstico recente de diabetes tipo 2, usualmente com duração inferior a 6 a 8 anos, apresentam elevada probabilidade de remissão da doença se submetidos a um programa de perda e manutenção do peso.

*Hemoglobina glicada (A1c) – corresponde à média da glicemia séria dos últimos 3 meses

Referências:

1. How do we define cure of diabetes? Diabetes Care. 2009 Nov; 32(11):2133-5.

2. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet 2018; 391: 541–51.

3. Durability of a primary care-led weight management intervention for remission of type 2 diabetes: 2-year results of the DiRECT open-label, cluster-randomised trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 May;7(5):344-355.

Dra. Milene Moehlecke

Médica Endocrinologista

CREMERS 33.068 - RQE 25.181

http://www.endocrinologistamilene.med.br

Aplicação de insulinas: o que eu preciso saber?

A insulina é parte fundamental do tratamento de pacientes com diabetes mellitus tipo 1 (DM1) e, também, em vários pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Por isso, é extremamente importante conhecer a técnica adequada de aplicação e os insumos disponíveis para aplicá-la. Vamos a eles.

VIA/ LOCAIS DE APLICAÇÃO:

A insulina deve ser aplicada no subcutâneo, uma camada localizada abaixo da nossa pele. Independente do sexo, raça, peso corporal, todos nós temos uma espessura de pele de 2,2 milímetros, em média. Isso quer dizer que praticamente TODOS os pacientes vão se beneficiar do uso de agulhas entre 4 e 6 milímetros.

Os locais de aplicação podem ser vistos na figura abaixo.

- Região do abdome – NÃO APLIQUE AO REDOR DO UMBIGO! Feche sua mão e coloque ao lado da cicatriz umbilical – a sua mão é a medida mínima para distar do umbigo.

- Região da coxa – nunca aplique na face interna da coxa, aplique na “frente”, como mostra a figura – Relaxe a perna. De preferência, deixe ela esticada, sem contrair o músculo.

- Região posterior do braço – no mínimo, 3 dedos acima do cotovelo – dobre o braço ao aplicar.

- Região posterior, aplique acima do glúteo, aonde inicia o bumbum.

FAÇA RODÍZIOS – EVITE APLICAR INSULINA SEMPRE NO MESMO LOCAL

PREPARO DA INSULINA:

 A insulina NPH (aquela insulina leitosa, “branca”) precisa sempre ser misturada antes de aplicar. Deite o frasco ou caneta na sua mão aberta e role com a outra mão em movimentos de vai-e-vem: 20 vezes (figura abaixo). Após isso, pode aplicar. 

Todas as demais insulinas NÃO precisam ser misturadas.

SERINGAS E CANETAS:

As duas formas de aplicar insulina têm diferenças importantes. Em relação ao tamanho das agulhas, temos o seguinte:

- SERINGAS: tamanhos de 6, 8 e 12,7 milímetros – se possível, escolha sempre a de 6 milímetros (agulhas maiores aumentam o risco de aplicar a insulina no músculo). Caso use agulhas maiores, informe-se com seu (sua) médico (a) para aplicar com a agulha inclinada ou fazer pregas na pele.

- CANETAS: tamanhos de 4, 5, 6, 8 e 12,7 milímetros – se possível, use sempre a de 4 milímetros. Em caso de desconforto na aplicação ou outro problema, converse com seu (sua) endocrinologista.

LEMBRE-SE: agulhas devem ser usadas apenas uma vez. Isso garante a esterilidade do material, diminui o risco de lesões e infecções na pele e garante uma aplicação mais confortável.

ARMAZENAMENTO:

Os frascos, refis ou canetas novos devem ser armazenados na geladeira, na primeira prateleira, acima da gaveta de frutas, dentro de um pote plástico com tampa ou na embalagem original. NÃO ARMAZENE NA PORTA. JAMAIS CONGELE A INSULINA. 

Quando em uso, as insulinas (tanto de frasco quanto canetas) podem ser armazenadas no ambiente, desde que em temperatura entre 15º e 30º C. Não deixe sua insulina exposta à luz solar direta, em ambientes muito quente ou em cima de aparelhos elétricos que aquecem. Armazene ela em locais arejados, escuros e com temperatura amena. 

LEMBRE-SE: insulinas abertas devem ser usadas por, no máximo, 30 dias (em média, algumas podem durar um pouco mais). Ou seja, se já faz 30 dias que você está usando o mesmo frasco ou caneta, pegue um novo, mesmo que ainda tenha restado insulina.

DESCARTE CORRETO:

NUNCA descarte agulhas ou seringas em lixo comum. A melhor saída é adquirir os coletores perfurocortantes (DESCARPACK® - valor médio R$ 3,50 reais – figura abaixo). Uma alternativa é utilizar frascos de plástico grosso com boca larga (de amaciante, por exemplo). Entregue sempre esse material nos postos ou unidades de saúde para o descarte correto.

A adoção de técnicas corretas na aplicação de insulina garante mais conforto, melhor adesão e melhor controle do diabetes. Para mais informações, converse sempre com seu (sua) endocrinologista.

Referências: 

1 - Posicionamento Oficial SBD Nº 01/2017 - Recomendações Sobre o Tratamento Injetável do Diabetes: Insulinas e Incretinas.

2 - New insulin delivery recommendations. Mayo Clin Proc. 2016 Sep;91(9):1231-55.

Dr. Thiago Malaquias Fritzen

Médico Endocrinologista

CREMERS 38.580 - RQE 32.525

Como tratar a esteatose hepática (gordura no fígado) através da alimentação?

Hoje temos acesso a diversas tecnologias e comodidades. Internet, smartphones, aplicativos e... comida. É simples, é fácil pedir comida apetitosa em casa. Coloque o conforto do sofá e a praticidade do Netflix nessa conta e teremos um resultado desagradável – calorias demais + atividades físicas de menos = obesidade e doenças metabólicas. E a gordura em excesso não vai só pra debaixo da pele, não. Ela literalmente invade nossas vísceras. E o fígado é especialmente afetado.

Nos Estados Unidos, estima-se que uma em cada quatro pessoas tenha o diagnóstico de doença hepática gordurosa não alcoólica, isto é, fígado gorduroso de origem metabólica. A esteatose hepática quando não tratada pode ser causa tanto de cirrose e câncer no fígado como aumentar o risco de doenças cardíacas e vasculares. Logo, uma vez identificada, deve ser prontamente manejada.

Uma doença que pode ser causada por alimentação ruim, pode ser tratada com mudanças de hábitos. Isto é intuitivo, embora nem sempre seja simples de implementar. Abaixo, elenquei algumas das orientações alimentares mais importantes para ajudar no manejo da doença hepática gordurosa não alcoólica. Vamos a elas?

1- Reduzir calorias para perder peso.

Perder peso é o principal tratamento da esteatose hepática. Quando se perde 5 por cento do peso, o fígado já começa a “emagrecer”. Ao perder 7 por cento, as células lesionadas começam a melhorar. Com 10 por cento menos, a fibrose (processo de cicatrização desordenado que leva à cirrose) também melhora. Pra perder peso, é importante comer menos, reduzir calorias.

2- Optar por um padrão alimentar sustentável e saudável.

O que mais importa não é cortar carboidratos ou gorduras da alimentação, mas optar por um padrão alimentar que se consiga manter ao longo das semanas, meses e... anos. Pouco adianta uma dieta em que você emagrece vários quilos rapidamente para reganhar o peso perdido algum tempo depois. Opte por padrões alimentares saudáveis e sustentáveis.

Eu particularmente gosto bastante da dieta mediterrânea. Pra quem não está familiarizado, este padrão alimentar caracteriza-se por muitas hortaliças, grãos integrais, carnes brancas (peixes, especialmente), azeite de oliva, sementes oleaginosas e lácteos magros. Produtos prontos e altamente processados, carne vermelha e carboidratos refinados podem ser consumidos apenas muito eventualmente. Existem diversos estudos associando a dieta mediterrânea à melhora de disfunções metabólicas, entre elas o acúmulo de gordura no fígado, além de reduzir o risco de doenças cardiovasculares. Está aí um padrão alimentar no qual vale a pena investir!

3- Evitar refrigerantes, sucos e bebidas alcoólicas. Beber café.

Bebidas adoçadas são ricas em frutose. Este tipo de açúcar quando consumido em excesso pode contribuir para uma série de disfunções metabólicas. Alterações nos níveis de colesterol e triglicerídeos, aumento dos níveis de glicose, resposta inflamatória sistêmica e... esteatose hepática estão entre elas.

O consumo excessivo de bebidas alcoólicas pode ser causa de danos hepáticos em qualquer pessoa. Isso é fato! Em um paciente com doença hepática gordurosa não alcoólica, existe a possibilidade de o álcool agravar ou acelerar o processo de lesão ao fígado.

Apesar te não termos estudos clínicos bem desenhados, evidências observacionais associam o consumo de café a um risco de cerca de 30 por cento menor de esteatose e fibrose hepática. Mas não vale por açúcar!

4- Evitar suplementos sem orientação médica.

Diversos estudos já avaliaram o uso de inúmeros suplementos. Vitamina E, ômega 3, resveratrol, probióticos, vitamina C, antocianinas... e a lista continua! Apenas a vitamina E mostrou certa eficácia em pacientes com evidência de esteato hepatite não alcoólica confirmada por biópsia, porém, com ressalvas quanto ao seu perfil de segurança a longo prazo. Ou seja, suplementos NÃO DEVEM ser usados sem avaliação médica criteriosa, pois existe possibilidade de poderem trazer mais prejuízos que benefícios à saúde – e ao bolso.

Resumindo, a doença hepática gordurosa não alcoólica exige mudança de hábitos. E profissionais de saúde qualificados, entre eles o endocrinologista, podem ajudar nas orientações, na motivação e no suporte ao paciente.

Referências:

1- Chalasani N et al. The Diagnosis and Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guidance From the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology, vol. 67, no. 1, 2018.

2- Plauth M. ESPEN guideline on clinical nutrition in liver disease. Clin Nutr. 2019 Apr;38(2):485-521.

Vídeo: Como tratar o FÍGADO GORDUROSO através da alimentação?

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista

Doutor e Mestre em Endocrinologia - UFRGS

CREMERS 30.576 - RQE 22.991

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Tratamentos que protegem os rins do paciente com diabetes tipo 2 - o que há de novo

O diabetes mellitus pode levar a diversas complicações. Entre as mais temidas está a doença renal crônica. Atualmente, a maioria dos pacientes em programas de diálise acabou nessa situação por conta do diabetes.

Depois de quase duas décadas sem grandes novidades, uma nova classe de medicamentos antidiabéticos começa a mostrar efeitos positivos na proteção renal: são os inibidores da SGLT2.

O primeiro grande estudo desenhado para avaliar especificamente o efeito de um inibidor da SGLT2 em pacientes diabéticos com alto risco de perda de função renal foi publicado em abril de 2019 no New England Journal of Medicine: o CREDENCE Trial. Para ser exato, 4401 indivíduos com diagnóstico de diabetes tipo 2 e disfunção renal (taxa de filtração glomerular entre 30 e 90 mL/min e relação albuminúria/creatininúria entre 300 e 5000 mg/g) foram sorteados para receber canagliflozina 100 mg (inibidor do SGLT2) ou placebo (comprimido sem efeito). Após cerca 2,62 anos, o estudo foi interrompido, pois o grupo recebendo o tratamento ativo estava tendo benefício considerado maior que o grupo controle. O risco de desfechos renais adversos (doença renal terminal, elevação de duas vezes na creatinina ou morte por causas renais) foi 34 por cento menor nos pacientes que usaram a canagliflozina. Foi preciso tratar 28 pacientes por 2 anos e meio para prevenir uma complicação renal grave. Além disso, houve menor incidência de complicações cardiovasculares (infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico e, especialmente, internação por insuficiência cardíaca) com perfil de efeitos adversos considerado aceitável.

Os achados do estudo CREDENCE, de fato, são animadores. No entanto algumas ressalvas merecem ser feitas.

1- estudos interrompidos antes do tempo tendem a superestimar os achados benéficos. Existe possibilidade do medicamento não ser tão bom quanto parece.

2- a população estudada tinha alto risco para problemas renais. Logo, os achados não devem ser extrapolados para pacientes com baixo risco, especialmente com níveis menores de albuminúria.

3- do ponto de vista populacional, a estratégia merece ser avaliada quanto seu custo-efetividade, já que o medicamento ainda é caro.

Em resumo, o arsenal terapêutico contra o diabetes está ganhando uma nova arma muito útil especialmente para os pacientes que já apresentam danos nos rins.

Referência: 

1- Perkovic V et al. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. NEJM.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista

Doutor e Mestre em Endocrinologia - UFRGS

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O papel do endocrinologista na cirurgia da obesidade (bariátrica)

O estilo de vida atual caracterizado por alimentação inadequada, rica em produtos processados de alto valor calórico, e sedentarismo fez crescer o número de pessoas com excesso de peso. No Brasil, cerca de 10% da população possui índice de massa corpórea (IMC) maior ou igual a 30 kg/m2, ou seja, está obesa.

Entre as alternativas para o tratamento da obesidade, a cirurgia bariátrica tem sido cada vez mais usada. Este procedimento consiste em um conjunto de técnicas onde o trato gastrointestinal (estômago e intestino) é manipulado para restringir a quantidade de comida e/ou diminuir a absorção dos nutrientes tendo como objetivo a redução do peso.

Bypass gástrico em Y de Roux - um dos tipos de cirurgia bariátrica

De uma maneira geral, a cirurgia bariátrica pode ser indicada para pacientes com IMC maior ou igual a 40 kg/m2 ou IMC maior ou igual a 35 kg/m2 quando associado a outras doenças (diabetes mellitus tipo 2, apneia obstrutiva do sono, doenças articulares, entre outras) na falha do tratamento clínico.

Devido à complexidade da obesidade como doença, o sucesso do procedimento cirúrgico somente é garantido se o paciente for devidamente avaliado e acompanhado por equipe multidisciplinar. Fazem parte desta equipe: o cirurgião, o anestesista, o nutricionista, o psicólogo, o fisioterapeuta, o psiquiatra e o endocrinologista. Podem fazer parte também: o clínico geral, o educador físico, o gastroenterologista e o cardiologista.

O papel do endocrinologista consiste em verificar a indicação, afastar causas secundárias de obesidade, avaliar o paciente quanto à presença de complicações associadas à obesidade e acompanhar o paciente no pós-operatório para prevenir e tratar as possíveis complicações clínicas e nutricionais associadas tanto à cirurgia quanto à obesidade.

Entre as causas secundárias de excesso de peso estão doenças da tireoide e da glândula adrenal além de distúrbios hipotalâmicos. Estas doenças são investigadas pelo endocrinologista quando existe suspeita clínica.

Com relação às complicações associadas à obesidade, destacam-se: pressão alta, elevação do colesterol e triglicerídeos, diabetes mellitus, apneia do sono, artrose, gota e depósito de gordura no fígado (esteatose). Antes da cirurgia, todos estas condições devem ser devidamente avaliadas e manejadas, já que aumentam o risco cirúrgico. Após a cirurgia, com o emagrecimento, vários destas doenças podem melhorar, exigindo ajustes nas doses das medicações em uso.

Além disso, o endocrinologista solicita exames para avaliar a condição nutricional do paciente no pré-operatório e regularmente no pós-operatório. Estes exames são importantes, pois após a cirurgia podem ocorrer deficiências de nutrientes, mesmo com a suplementação sendo feita de rotina. Por exemplo: devem-se dosar no sangue os níveis de vitamina B12 e de vitamina D. A deficiência destas vitaminas após a cirurgia pode levar à anemia, doenças nos nervos, osteoporose e fraturas.

O acompanhamento médico com o endocrinologista também ajuda a evitar o reganho de peso após a cirurgia. Estudos recentes mostram que até metade dos pacientes que faz cirurgia bariátrica recupera cerca de 25% do peso perdido dentro de 10 anos. A educação continuada, a monitorização do peso e o tratamento medicamentoso, quando necessário, ajudam a evitar que a obesidade e as doenças a ela associada voltem.

Se você pretende fazer cirurgia bariátrica, agende uma consulta com o endocrinologista para iniciar seu acompanhamento, que deverá ser mantido por tempo indeterminado. A ansiedade pela cirurgia e pelos seus resultados é compreensível, mas não deve atrapalhar a avaliação, que é muito importante e não deve ser feita de maneira apressada. A cirurgia bariátrica não é milagrosa, mas funciona muito bem desde que a indicação, a avaliação e o seguimento sejam feitos corretamente.

Para saber mais: Resolução CFM número 2.131/2015

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista

Doutor e Mestre em Endocrinologia - UFRGS

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Tratamento do diabetes - melhor com o especialista

Grande parte dos pacientes com diabetes mellitus não recebe tratamento apropriado. Segundo a American Diabetes Association (ADA), são considerados indicadores de qualidade da assistência:

- proporção de pacientes com bom controle glicêmico (hemoglobina glicada abaixo de 8 ou 10 por cento)

- exame de fundo de olho anual

- avaliação dos pés anual

- proporção de pacientes com adequado controle da pressão arterial

- avaliação para complicações renais anual

- avaliação do perfil lipídico (colesterol e triglicerídeos) anual

- aconselhamento quanto ao tabagismo

- avaliação da adesão ao adequado controle da glicemia capilar (testes de ponta de dedo)

- satisfação do paciente

Em outras palavras, na lista acima, temos o mínimo que um paciente com diabetes deveria receber de tratamento. Infelizmente, não é o que se observa na prática.

Existem diversas razões para a grande discrepância entre o que deveria ser feito e o que de fato é...

- O sistema de saúde e mesmo a formação médica são moldados para responder rapidamente a problemas agudos, mas deixam a desejar no manejo de doenças crônicas: caso do diabetes. 

- Alguns profissionais deixam de fazer ajustes no tratamento frente a alterações clinicamente significativas no quadro do paciente - é a "inércia terapêutica". Contribuem para isso: desconhecimento ou pouca percepção das metas terapêuticas, relutância em tratar condições assintomáticas, preocupação do paciente com a quantidade de remédios ou seus efeitos adversos, consultas com tempo reduzido e priorização no tratamento de queixas agudas frente ao manejo dos fatores de risco. Em um estudo realizado na Suíça, apenas 2/3 dos pacientes diabéticos com controle glicêmico ruim (hemoglobina glicada acima de 8 por cento) tiveram seu tratamento ajustado dentro de um período de 18 meses.

- O acesso a sistemas organizados de tratamento ainda é precário. Pacientes com diabetes que acompanham com equipes especializadas tendem a ser melhor controlados.

E aqui chegamos ao ponto!

Apesar da maioria (até 90 por cento) dos pacientes diabéticos do tipo 2 não fazerem seu acompanhamento com endocrinologistas, diversos estudos apontam para melhores resultados quando um especialista ou equipe coordenada por especialista em diabetes é responsável pelo manejo. Nos casos mais complicados ou quando há necessidade do uso de insulina, isto é ainda mais perceptível.

Especialistas em diabetes preocupam-se mais com os indicadores de qualidade da assistência (exame de fundo de olho, exame dos pés, dosagem da hemoglobina glicada, rastreamento para doença renal, avaliação dos níveis de colesterol e triglicerídeos, vacinação...), além de ajustarem o tratamento mais rapidamente quando há necessidade. Em um estudo, 73 por cento dos pacientes acompanhados por endocrinologistas preenchiam completamente os indicadores de qualidade de assistência. Já os acompanhados por não especialistas, apenas 52 por cento.

Existem muitas pessoas diabéticas no Brasil - cerca de uma em cada dez! Se é o seu caso, procure, sempre que possível, por médicos endocrinologistas ou serviços especializados. A qualidade do atendimento prestado faz muita diferença na sua qualidade de vida.

Referências:

1- Lutfiyya MN, McCullough JE, Mitchell L, Dean LS, Lipsky MS. Adequacy of diabetes care for older U.S. rural adults: a cross-sectional population based study using 2009 BRFSS data. BMC Public Health. 2011;11:940. Epub 2011 Dec 16. 

2- Wagner EH, Austin BT, Von Korff M. Organizing care for patients with chronic illness.    Milbank Q. 1996;74(4):511. 

3- Rodondi N, Peng T, Karter AJ, Bauer DC, Vittinghoff E, Tang S, Pettitt D, Kerr EA, Selby JV.  Therapy modifications in response to poorly controlled hypertension, dyslipidemia, and diabetes mellitus. Ann Intern Med. 2006;144(7):475. 

4- Pimouguet C, Le Goff M, Thiébaut R, Dartigues JF, Helmer C.  Effectiveness of disease-management programs for improving diabetes care: a meta-analysis. CMAJ. 2011 Feb;183(2):E115-27. Epub 2010 Dec 13. 

5- Verlato G, Muggeo M, Bonora E, Corbellini M, Bressan F, de Marco R. Attending the diabetes center is associated with increased 5-year survival probability of diabetic patients: the Verona Diabetes Study. Diabetes Care. 1996;19(3):211.

6- Ho M, Marger M, Beart J, Yip I, Shekelle P.  Is the quality of diabetes care better in a diabetes clinic or in a general medicine clinic? Diabetes Care. 1997;20(4):472. 

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista

Doutor e Mestre em Endocrinologia - UFRGS

CREMERS 30.576 - RQE 22.991

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Tratamento do diabetes mellitus tipo 2: terapias baseadas no GLP-1

O GLP-1 é um hormônio produzido no intestino em resposta aos nutrientes da alimentação. Entre seus efeitos estão:
- auxilia o pâncreas a regular os níveis de glicose (açúcar no sangue);
- faz o estômago esvaziar mais lentamente;
- diminui o apetite.
Os pacientes com diabetes mellitus tipo 2 têm níveis mais baixos de GLP-1. Por isso, a indústria farmacêutica desenvolveu remédios baseados nesta substância.

Quais são e como funcionam os remédios baseados no GLP-1?

São duas classes de remédios:

Agonistas do GLP-1: são medicamentos injetáveis que imitam a função do GLP-1 no nosso organismo. Estão disponíveis no mercado o exenatide (Byetta), o liraglutide (Victoza), o lixisenatide (Lyxumia) e o dulaglutide (Trulicity).

Inibidores da DPP-4 (gliptinas): são medicamentos usados por via oral (comprimidos) que fazem o GLP-1 produzido por nosso organismo durar mais tempo. No mercado brasileiro estão disponíveis a vildagliptina (Galvus), a sitagliptina (Januvia), a saxagliptina (Onglyza), a linagliptina (Trayenta) e a alogliptina (Nesina).

Quais as vantagens dos tratamentos baseados no GLP-1?

As principais vantagens desses medicamentos são que não aumentam (gliptinas) ou ajudam a perder peso (exenatide e liraglutide) e o baixo risco de hipoglicemias (queda da glicose). Além disso, nos estudos disponibilizados até o momento, foram considerados seguros quando comparados ao tratamento convencional. Alguns agonistas no GLP-1 (liraglutide e semaglutide) mostraram-se benéficos na prevenção de desfechos cardiovasculares em pacientes de alto risco.

Quais as desvantagens dos tratamentos baseados no GLP-1?

Como são remédios relativamente novos, dados de eficácia (prevenção de complicações do diabete como cegueira, amputações, insuficiência renal crônica, infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico...) e segurança (se o remédio causa potenciais efeitos adversos graves a médio e longo prazo) ainda não estão completamente disponíveis para todos os perfis de pacientes.

Apesar de pouco frequentes, existem relatos de efeitos adversos graves, entre eles pancreatite aguda (principalmente com análogos do GLP-1) e descompensação de insuficiência cardíaca congestiva (alguns inibidores da DPP-4).

Outra desvantagem é o custo elevado quando comparado a outros tratamentos para o diabetes.

Fonte:
1- Dungan K. Glucagon-like peptide-1 receptor agonists for the treatment of type 2 diabetes mellitus. UpToDate.

Dr. Mateus Dornelles Severo
Médico Endocrinologista
Doutor e Mestre em Endocrinologia - UFRGS
CREMERS 30.576 - RQE 22.991
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Diabetes mellitus pós-transplante de órgãos - já ouviu falar?

De quais diabetes mellitus você já ouviu falar?

Tipo 1, tipo 2, diabetes gestacional... Está correto.

Mas, neste texto, será abordado um tipo específico de diabetes mellitus, que ainda está em estudo. Trata-se do diabetes mellitus pós-transplante de órgãos.

O transplante é uma modalidade de tratamento para aqueles casos de falência total do funcionamento de um órgão, como coração, pulmão, fígado ou rins. O transplante mais comum e mais realizado no mundo todo é o transplante renal. Somente no Brasil, no período de janeiro de 2007 a março de 2017, foram realizados mais de 50 mil transplantes renais. O transplante renal bem-sucedido melhora a qualidade de vida, é mais custo-efetivo e reduz o risco de mortalidade para a grande maioria dos pacientes, quando comparado à terapia dialítica.

Assim como é importante reconhecer os benefícios de um transplante no momento de sua indicação, também devem estar claras as possíveis complicações decorrentes desse procedimento. Quem recebe um transplante, necessita utilizar durante toda a vida tratamento com medicamentos imunossupressores, para evitar a rejeição do órgão transplantado. Os esquemas atuais de imunossupressão estão cada vez mais adequados, e os pacientes transplantados, vivendo mais e melhor. Justamente por isso, estão sujeitos à ocorrência das doenças crônico-metabólicas que acometem a população geral, como o diabetes mellitus. 

O diabetes mellitus pós-transplante é a denominação oficial para o subtipo de diabetes que acomete pessoas que não eram diabéticas e se tornam, após receber um transplante de órgão. Ele usualmente se instala dentro dos primeiros meses após o transplante, mas a chance de desenvolver esse diabetes persiste ao longo da vida do receptor. De cada 100 pessoas transplantadas, 10 a 30 podem ficar diabéticas. 

Nem todas as pessoas tem o mesmo risco de desenvolver diabetes mellitus pós-transplante. Algumas condições podem favorecer o seu surgimento, por exemplo: sexo masculino, idade maior que 45 anos, estar em sobrepeso ou obesidade no momento do transplante, ter história familiar de diabetes, ganhar muito peso após o transplante, etc. Porém, o principal responsável pela ocorrência do diabetes mellitus pós-transplante é o regime de imunossupressão. Em geral, quanto maiores as doses necessárias (e isso varia de pessoa para pessoa), maior o risco de ter diabetes. 

Por isso, deve fazer parte do acompanhamento do paciente transplantado o rastreamento periódico do diabetes. O diagnóstico do diabetes mellitus pós-transplante segue os mesmos critérios do diabetes tipos 1 e 2: glicemia de jejum ≥126 mg/dl e/ou teste de tolerância oral a 75g de glicose (TTOG) em 2 horas ≥200 mg/dl e/ou hemoglobina glicada (HbA1c) >6,5%. Lembrando que, para fechar o diagnóstico, o paciente deve estar já com a terapia imunossupressora de manutenção, pois é praticamente regra ocorrer aumento transitório nos níveis de glicose nos primeiros dias após o transplante, quando se utilizam altas doses de corticosteroides para evitar rejeição do órgão.

O diabetes mellitus pós-transplante é tratado de forma semelhante ao diabetes tipo 1 e 2, com medicamentos antihiperglicemiantes orais e/ou insulina. No momento, não existe definição se um medicamento é melhor que o outro, podendo toda a gama de tratamentos disponíveis ser utilizada, à critério do médico que acompanha o paciente. Assim como os demais tipos de diabetes, o diabetes mellitus pós-transplante mal controlado está associado ao desenvolvimento de complicações. 

Antigamente, pensava-se que quem tinha diabetes mellitus pós-transplante desenvolvia até mais rapidamente as complicações clássicas do diabetes, como retinopatia. Porém, estudos mais novos mostraram o contrário. Pessoas com diabetes mellitus pós-transplante renal (mais de 5 anos de evolução) e controle glicêmico razoável (hemoglobina glicada média, ao longo do acompanhamento, de 7,4%) não apresentaram alterações visíveis na retina, nem tiveram mais alterações em exames de função dos rins (medidos por taxa de filtração glomerular e proteinúria). Contudo, sinais de neuropatia diabética (perda da sensibilidade nos pés, principalmente), foram detectados nesses pacientes. Então, sugere-se que o exame periódico dos pés (pelo menos anual), com os mesmos testes empregados para avaliação dos diabéticos tipos 1 e 2, seja incorporado à rotina de acompanhamento dos transplantados com diabetes. 

Como falado acima, o diabetes mellitus pós-transplante ainda segue em estudo, e novidades sobre seu tratamento e acompanhamento estão sendo pesquisadas. Portanto, é importante seguir informado com o seu médico. Como sempre, manter uma rotina saudável de alimentação e exercícios, é útil tanto para a prevenção do diabetes mellitus pós-transplante, como para manutenção de níveis adequados de glicemia, no caso de quem já tem o diagnóstico de diabetes.

Referências:

1- Dados Númericos da doação de órgãos e transplantes realizados por estado e instituição no período de janeiro a março de 2017. Registro Brasileiro de Transplantes - ABTO. 2017; 23 (1): 1-33.

2- Jenssen T, Hartmann A. Post-transplant diabetes mellitus in patients with solid organ transplants. Nat Rev Endocrine, 2019; 15 (1): doi: 10.1038/s41574-018-0137-7.

3- Sharif A, Cohney S. Post-transplantation diabetes—state of the art. The Lancet Diabetes & Endocrinology. 2016;4(4):337-49.

4- Londero TM, Giaretta LS, Farenzena LP, Manfro RC, Canani LH, Lavinsky D, Leitão CB, Bauer AC. Microvascular Complications of Posttransplant Diabetes Mellitus in Kidney Transplant Recipients: A Longitudinal Study. J Clin Endocrinol Metab. 2019 Feb 1;104(2):557-567.

Dra. Thizá Massaia Londero Gai

Médica Endocrinologista

CRM 35877 / RQE 28957

Mestre em Endocrinologia e Metabologia UFRGS

Existe efeito rebote com as medicações antiobesidade?

Pergunta recorrente no consultório refere-se ao receio de usar medicações para tratamento do excesso de peso pelo risco de efeito rebote após suspensão da(s) mesma(s). Mas será que este medo é real?

Bom, o entendimento de que a obesidade é uma doença crônica com tendência à recidiva ao longo do tempo é fundamental. Nesse sentido, o tratamento é baseado em mudanças no estilo de vida associadas ou não à terapia farmacológica.

As modificações no estilo de vida propostas para o tratamento da obesidade são fundamentais. Entretanto, as taxas de sucesso no longo prazo apenas com estas medidas costumam ser baixas. Isto porque uma série de adaptações ocorrem no organismo quando reduzimos a ingestão alimentar com o objetivo de perda de peso. Por exemplo, existe um aumento da fome e também do apetite após qualquer redução de peso. Além disso, o metabolismo basal, responsável pelas necessidades energéticas para o funcionamento do organismo em repouso, assim como o gasto calórico com a realização de exercícios  físicos é menor quando emagrecemos! Todas estas adaptações fisiológicas tendem a persistir ao longo do tempo favorecendo a recuperação do peso após a perda inicial.

As medicações prescritas para o tratamento da obesidade, em geral, auxiliam no controle sobre a ingestão alimentar aumentando a saciedade e/ou reduzindo o apetite. Considerando que estas medicações não atuam de forma irreversível no organismo, a suspensão das mesmas favorece, ao longo do tempo, o aumento da ingestão alimentar com recidiva do peso perdido. Por isso, o uso de fármacos para tratamento da obesidade costuma ser mantido no longo prazo, sob supervisão periódica do médico especialista. 

Atualmente, os medicamentos antiobesidade podem ser úteis para pacientes com IMC* (índice de massa corporal) maior ou igual a 30 kg/m² ou acima de 27 kg/m² com alguma comorbidade que não conseguiram atingir as metas de perda e manutenção do novo peso apenas com reeducação alimentar e exercícios regulares. 

Ainda, é necessário avaliar os potenciais benefícios com o tratamento instituído contrabalançando com os riscos associados à terapia farmacológica bem como os riscos relacionados ao excesso de peso.

Estudos mostram que uma perda entre 5 a 10% do peso, independentemente de como foi alcançada, está associada à melhora do perfil de risco cardiovascular bem como menor incidência de diabetes tipo 2.

Em síntese, por se tratar de uma doença crônica e com tendência à recidiva, a instituição da terapia farmacológica aumenta a chance de sucesso do tratamento no longo prazo em indivíduos com pobre resposta às mudanças no estilo de vida. 

*IMC = peso (em kg) pelo quadrado da altura (em metros)

Referências:

1- Long-term persistence of adaptive thermogenesis in subjects who have maintained a reduced body weight. Am J Clin Nutr. 2008;88(4):906. 

2- Long-term persistence of hormonal adaptations to weight loss. N Engl J Med. 2011 Oct;365(17):1597-604. 

3- The Science of Obesity Management: An Endocrine Society Scientific Statement. Endocrine Reviews 39: 1 – 54, 2018.

Dra. Milene Moehlecke

Médica Endocrinologista

CREMERS 33.068 - RQE 25.181

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Hipoglicemia pós-prandial versus síndrome pós-prandial: como diferenciar?

Hipoglicemia pós-prandial não é um diagnóstico. Trata-se apenas da descrição do momento em que ocorre a queda da glicose no sangue - até quatro horas após a ingestão do alimento. Existem diversas causas de hipoglicemia pós-prandial, que devem ser diferenciadas principalmente de uma condição benigna e prevalente chamada de síndrome pós-prandial.

Até pouco tempo, pessoas que referissem sintomas suspeitos de hipoglicemia (veja abaixo) após a alimentação eram encaminhadas para teste oral de tolerância à glicose com realização de curvas de glicose-insulina de até 5 horas. Se a glicose durante o teste fosse menor que 60 mg/dL, recebiam o diagnóstico genérico de hipoglicemia pós-prandial reativa. Contudo, na grande maioria das vezes, os sintomas após a alimentação não são desencadeados por uma verdadeira hipoglicemia. Cerca de dez por cento das pessoas SEM sintomas podem ter queda da glicose durante o teste e não perceber. Por outro lado, também existem indivíduos COM sintomas que NÃO apresentam redução significativa da glicemia. A esta condição, caracterizada por sintomas possivelmente vasomotores após a alimentação, damos o nome de síndrome pós-prandial. As curvas glicose-insulina não são úteis na avaliação diagnóstica, podendo inclusive atrapalhar a investigação quando mal interpretadas, não devendo ser solicitadas.

Para que o diagnóstico correto da hipoglicemia pós-prandial possa ser firmado, o paciente deve fechar os seguintes critérios:

1 - ter sintomas de hipoglicemia: ansiedade, fraqueza, tremores, aumento da produção de suor ou palpitações;

2 - no momento dos sintomas, ter a glicose medida em amostra de sangue coletada de uma veia (não com o glicosímetro) menor que 50 mg/dL;

3 - ter alívio dos sintomas quando a glicemia no sangue subir (através da alimentação ou de injeção de glicose na veia).

Fechado o diagnóstico, o paciente deverá ser submetido à avaliação específica para identificação da causa da hipoglicemia, algumas pouco frequentes. Hipoglicemia pós-cirurgia gástrica, hiperplasia das células beta do pâncreas, diabetes mellitus oculto e hipoglicemia autoimune são algumas das doenças que podem causar hipoglicemia pós-prandial.

A diferenciação correta entre hipoglicemia pós-prandial e síndrome pós-prandial é importantíssima. Os pacientes com síndrome pós-prandial devem ter consciência de que possuem uma condição benigna e receber o tratamento dietoterápico apropriado (fazer refeições fracionadas, ricas em fibras, evitar alimentos ricos em açúcar e/ou gordura, principalmente os que causam os sintomas). Por outro lado os pacientes com hipoglicemia pós-prandial receberão o tratamento conforme a causa subjacente (por exemplo, na hiperplasia das células beta, pode ser necessária cirurgia do pâncreas).

Fonte:
1- F John Service, Adrian Vella. Postprandial (reactive) hypoglycemia. UpToDate.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista titulado pela SBEM

Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS

CREMERS 30.576 - RQE 22.991

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Por que a obesidade é uma doença?

Antes de ler este texto gostaria que todos compreendessem que nós, endocrinologistas, não estamos preocupados somente com a estética dos nossos pacientes, mas principalmente com as consequências da obesidade para a saúde em geral. A obesidade, para nós, é uma preocupação legítima com a saúde, ao invés de uma preocupação puramente estética ou de estilo de vida.

Até pouco tempo, a fome e a desnutrição eram priorizadas como problema de saúde pública. Atualmente, com o reconhecimento de que a obesidade  é uma doença e responsável pelo aumento da prevalência de  inúmeras doenças crônicas, o foco foi alterado.

Mas, por que a obesidade é uma doença? Primeiro, porque é uma condição que prejudica o funcionamento normal do nosso organismo. E, desta forma, é importante que se saiba que o aumento da gordura corporal promove disfunção metabólica, biomecânica, psicossocial e altera a percepção da sensação de fome e saciedade.  

A fisiopatologia da obesidade é ampla, variando de acordo com a causa do ganho de peso. Não existe apenas um tipo ou apenas uma causa de obesidade.

A obesidade está relacionada com o surgimento de diversas doenças crônicas, como diabetes, osteoartrite, gota, esteatose hepática, doença renal crônica, doença cardiovascular, apneia do sono, dislipidemia, trombose venosa e diversos tipos de câncer, sendo hoje o segundo maior fator de risco de câncer, ficando atrás, apenas do tabagismo! Isso, sem mencionar o prejuízo psicossocial, como a estigmatização e a depressão. 

Ao contrário do que foi publicado na edição do dia 2 de dezembro do Jornal Zero Hora, a obesidade é, sim, uma causa de diabetes tipo 2 – sendo que mais de 80% dos casos estão diretamente relacionados ao excesso de peso. Diversas pesquisas têm demonstrado que fatores genéticos, biológicos e ambientais desempenham um importante papel na obesidade e na sua resistência ao tratamento. Em 2013, a Associação Médica Americana reconheceu a obesidade como uma doença, o que possibilitou que fossem feitos progressos em direção à prevenção e tratamento desta condição, embora ainda estejamos muito longe do almejado.

Hoje, cinco anos após este posicionamento, ainda persistem discussões sobre o fato da obesidade ser ou não uma doença. Mas, por quê? 

Para uns, o fato de a obesidade ser considerada doença anularia a importância da alimentação adequada e da atividade física e poderia permitir que indivíduos obesos “fugissem” da responsabilidade do seu tratamento. 

Para outros, classificar a obesidade como doença possibilitaria que mais pesquisas na área fossem realizadas, que se articulassem tratamentos mais efetivos e que se aumentassem os recursos para perda de peso. E, neste sentido, em maio de 2017, a  Federação Mundial de Obesidade (WOF) argumentou que “o diagnóstico precoce e o tratamento da obesidade na infância pode ser uma medida semelhante, em termos de saúde pública, à da VACINAÇÃO” – prevenindo doenças através de uma política proativa. 

Mas, para que estratégias efetivas de prevenção possam ser adotadas,  primeiramente, a obesidade precisa ser reconhecida como uma doença.

A adoção de políticas públicas que ajudem na prevenção e tratamento da obesidade podem mudar o curso dessa história. Assim como as doenças infecciosas têm sido efetivamente controladas com medidas ambientais como o saneamento básico – a obesidade pode ser controlada com medidas que reduzam o excesso  de seus agentes causadores – como os alimentos ricos em açúcar, por exemplo. Tais mudanças exigirão a colaboração do governo (regulação da indústria alimentícia, implementação de impostos, construção de ambientes que estimulem a atividade física como, por exemplo, ciclovias), participação ativa dos profissionais de saúde, e por que não, veículos de divulgação de informações em massa como jornais e revistas?

Depois de tudo o que se falou sobre a obesidade, podemos afirmar que não é necessário que todos se filiem aos padrões de beleza atuais para se tornarem saudáveis. Aceitar o corpo é louvável, mas compreender os riscos associados ao excesso de peso é fundamental!

Referências:

1. Regarding Obesity as a Disease: Evolving Policies and Their Implications 

2. Should we officially recognise obesity as a disease? Editorial. The Lancet Diabetes & Endocrinology.

3. Why Is Obesity a Disease? Obesity Medicine Association. 

Dra. Luciana Dornelles Sampaio Peres

Médica Endocrinologista

CREMERS 34.995 - RQE 29.637

Qual a diferença entre DIET, LIGHT e ZERO?

Produtos DIET, LIGHT e ZERO costumam causar dúvidas na hora da escolha. Mas afinal, qual pode ajudar a emagrecer? E qual é mais indicado para quem é diabético?

Nos produtos DIET, um dos componentes nutricionais - açúcares, sódio, gorduras, proteínas, entre outros - é retirado ou substituído. Esta informação deve constar no rótulo. São indicados para pessoas que têm restrições alimentares ou não querem consumir algum nutriente específico. Exemplo: pacientes com diabetes que precisem restringir o consumo de açúcar. Um detalhe importante: DIET não é sinônimo de menos calórico! Chocolates e sorvetes dietéticos, por exemplo, podem ser mais calóricos do que o produto normal se o açúcar for substituído por gordura.

O que faz um produto ser LIGHT é a redução em pelo menos 25% de algum nutriente. Isso frequentemente também reduz o conteúdo energético, ou seja, o número de calorias. Logo, alimentos LIGHT podem ser indicados em dietas para emagrecer. No entanto, para que a redução de peso aconteça, deve-se consumir quantidade parecida ao do produto normal (não LIGHT).

Por fim, os produtos ZERO possuem exclusão total de algum ingrediente. Existem os “zero açúcar”, “zero gordura”, “zero sódio”, entre outros. Grande parte dos produtos ZERO são reduzidos em calorias e açúcares, podendo ser utilizados tanto por pacientes diabéticos quanto por quem deseja perder peso.

Uma vez que a leitura dos rótulos pode ser difícil, sempre vale consultar com o endocrinologista ou com o nutricionista no caso de dúvidas.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista titulado pela SBEM

Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS

CREMERS 30.576 - RQE 22.991

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Uma breve introdução ao diabetes tipo 1

O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) é uma doença crônica que surge quando o pâncreas deixa de produzir quantidade suficiente de insulina. A glicose, um tipo de açúcar que obtemos principalmente através da alimentação, precisa da insulina para conseguir entrar nas células do nosso organismo. Dentro da célula, a glicose poderá ser estocada ou usada imediatamente como fonte de energia. Quando falta insulina, sobra açúcar na corrente sanguínea. E estes níveis elevados trazem problemas à saúde.

O manejo do diabetes tipo 1 tem duas características: a necessidade de automonitorização dos níveis glicêmicos (testes de ponta de dedo ou através de monitorização contínua - CGM ou Libre) e o uso de insulina. O tratamento, quando bem executado, consegue diminuir a incidência de complicações.

Crianças e adultos jovens são acometidos com maior frequência, mas o DM1 pode dar as caras em qualquer idade. Mundialmente, de cada 100 pacientes diabéticos, entre 5 e 10 convivem com o diabetes tipo 1.

Receber o diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 pode ser uma experiência angustiante e assustadora. Por que a doença apareceu? Qual o impacto na minha saúde daqui para frente? Como vai afetar minha rotina? São dúvidas frequentes.

É comum certa instabilidade emocional nos primeiros meses após o diagnóstico. Paciente e família podem usar esse período para aprender o máximo possível sobre a doença e como incluir os devidos cuidados dentro da rotina (controle da glicemia capilar, consultas médicas, uso da insulina, alimentação, cuidado com os pés).

Além disso, é importante conversar com o médico endocrinologista sobre as opções terapêuticas disponíveis, incluindo o suporte psicossocial. Contato com grupos de pacientes, nutricionista, educador físico, enfermeiro, isto é, com pessoas com vivência e experiência no manejo da doença, também é muito válido.

Apesar dos riscos associados ao diabetes, a maioria das pessoas pode levar vidas ativas, comer e fazer o que sempre gostou. Diabetes não significa o fim dos bolos de aniversário! Com planejamento adequado, dá pra fazer quase qualquer coisa.

O que causa o diabetes tipo 1?

O DM1 usualmente aparece quando o sistema imunológico destrói as células produtoras de insulina (células beta) do pâncreas. Isto é chamado de resposta autoimune. A causa desta deste fenômeno ainda está sendo estudada.

O processo de destruição das células beta ocorre ao longo de vários meses ou anos. Nesta fase, não há sintomas de diabetes. A glicose alta e os sintomas associados (sede e urinar várias vezes ao dia) só aparece quando mais de 90 por cento das células produtoras de insulina foram perdidas.

O diabetes tipo 1 pode acometer tanto familiares de um paciente diabético quanto pessoas sem história da doença na família. Em ambos os casos, quem ficou diabético tinha um ou mais genes que o tornaram suscetível. Fatores ambientais e a exposição a certos vírus podem ter desencadeado a resposta autoimune.

Parentes próximos (filhos e irmãos) de um paciente com DM1 têm risco maior de desenvolver a doença quando comparados a pessoas sem história familiar (5 a 6 por cento versus 0,4 por cento, respectivamente). Testes genéticos e dosagem de anticorpos contra o pâncreas podem ajudar a estimar este risco, mas não são avaliados rotineiramente, estando disponíveis para participantes de pesquisa clínica.

Como é feito o diagnóstico do diabetes tipo 1?

O diagnóstico é feito através dos sintomas e de testes sanguíneos.

A maioria dos pacientes com DM1 tem sintomas de altos níveis de glicose no sangue (hiperglicemia). Entre eles:

- sede excessiva

- sensação de cansaço

- necessidade de urinar frequentemente

- perda de peso involuntária

- visão borrada

- fome excessiva

- infecções fúngicas ou urinárias recorrentes

- cicatrização lenta de feridas

Menos frequentemente, surgem sintomas de uma condição chamada de cetoacidose diabética. Além dos sintomas descritos acima, pacientes com cetoacidose podem apresentar náusea e vômitos, dor de barriga, respiração rápida, sensação de lentidão, dificuldade de atenção e, algumas vezes, até coma. A cetoacidose diabética é uma emergência médica e deve ser prontamente tratada.

Níveis de glicemia elevados (maiores ou iguais que 126 mg/dL em jejum ou 200 mg/dL após sobrecarga de glicose), na presença de sintomas, confirmam o diagnóstico. Se a sintomatologia não for clara, os exames deverão ser repetidos.

Quais as complicações do diabetes tipo 1?

Níveis de glicemia elevados podem causar problemas nos olhos (retinopatia), nos rins (nefropatia) e nos nervos (neuropatia) - as complicações microvasculares e neuropáticas. Para evitar estas complicações é importante seguir o tratamento corretamente e visitar o endocrinologista para exames regulares do fundo do olhos, dos pés e da função dos rins.

Os pacientes com diabetes tipo 1 também têm risco aumentado de doenças cardiovasculares, como ataque cardíaco, isquemias e mesmo morte. A redução deste risco passa por evitar o fumo, manter pressão arterial e colesterol bem controlados e a glicemia bem controlada (hemoglobina glicada 7% ou menos, especialmente no início da doença).

Em um outro texto, abordaremos de forma mais detalhada o tratamento do DM1 (cuidados com a alimentação, monitorização da glicemia e uso da insulina).

Fonte:

1- Weinstock RS. Patient education: Type 1 diabetes: Overview (Beyond the Basics). UpToDate.

Dr. Mateus Dornelles Severo

 Médico Endocrinologista

Doutor em Endocrinologia

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