domingo, 8 de julho de 2018

O transplante de fezes ainda não é um tratamento viável para o diabetes

No dia 6 de julho de 2018, o jornal Zero Hora publicou a reportagem O cocô pode salvar vidas: saiba o que é o transplante de fezes. Segundo o texto, “Porto Alegre sediou o primeiro transplante fecal da América Latina para o tratamento do diabetes”. A pessoa que se submeteu ao transplante, médico neurologista e professor universitário, disse que queria “provar a segurança do procedimento e demonstrar a dinâmica disso para que pudesse ser oferecido a pacientes de casos extremos”. Em outro trecho, o profissional disse que seu “perfil glicêmico melhorou significativamente nas primeiras horas” e que seu “sono nos dois últimos dias estava quase normal”. A maneira como o texto foi escrito, aliado ao grande entusiasmo do médico que se submeteu a experiência, pode gerar confusão no público leigo. A seguir esclarecemos alguns pontos sobre o uso do transplante de fezes para o tratamento do diabetes.

Imagem da reportagem de Zero Hora sobre transplante de fezes

1- Existem evidências de que o transplante do microbiota fecal possa ser usado para o tratamento do diabetes?
É verdade que existem estudos sobre a manipulação das bactérias que habitam nosso intestino possa ser alvo terapêutico em doenças metabólicas como o diabetes. No entanto, quase totalidade destas pesquisas são em modelos animais (ratos). Para o tratamento de doenças metabólicas, existem pouquíssimos estudos em humanos publicados até hoje. Um deles contou com apenas 18 participantes e teve apenas 6 semanas de duração. Pacientes obesos que receberam transplante fecal de indivíduos magros apresentaram melhor sensibilidade periférica a insulina comparados ao grupo controle. E só! O mesmo grupo de pesquisadores avaliou esta estratégia em 38 homens obesos, desta vez por 18 semanas. Aumentando o tempo de observação, percebeu-se que a melhora na sensibilidade à insulina foi apenas transitória, em outras palavras, o efeito do tratamento é fugaz. Estes achados podem ser considerados como geradores de hipóteses, isto é, precisam de estudos maiores para poder comprovar eficácia e benefício a longo prazo. Além disso, até o momentos, não há relatos de melhora na qualidade de vida ou melhora do sono. Outros achados importantes como prevenção de complicações típicas do diabetes como doença do fundo do olho, doença renal ou doenças do coração também não podem ser avaliados em estudos pequenos e de curta duração.

2- Como se prova segurança e eficácia de um tratamento?
Ao contrário do que a reportagem possa sugerir, o fato da técnica ser relativamente simples e ter dado certo em um único caso, não significa que o procedimento seja seguro ou eficaz. A maneira cientificamente correta de fazer esta avaliação é através de estudos randomizados em número suficientemente grande de pacientes seguidos por tempo suficientemente longo para poder avaliar se o tratamento de fato funciona e de fato não faz mal. Só comparando dois grupos - um exposto e outro não exposto ao tratamento – sorteados de maneira aleatória, conseguimos calcular se o efeito positivo de um tratamento é de fato real e não foi causado por outros motivos. No caso da reportagem, a melhora referida pelo médico poderia ter acontecidos pelo preparo do intestino, mudança na alimentação ou nas atividades diárias, ou por outro fator desconhecido e não aferido.

3- O transplante de fezes pode ser oferecido como opção terapêutica a “pacientes de casos extremos”?
Fora do ambiente de pesquisa devidamente regulado por um Comitê de Ética, o transplante fecal ainda NÃO é opção para o tratamento de doenças metabólicas. Oferecer procedimento experimental, isto é, sem comprovação científica robusta é no mínimo eticamente reprovável, já que pode confundir pessoas fragilizadas por uma doença crônica e induzi-las a se submeterem a tratamento sem garantia de eficácia e de segurança.

Referências:
1 - Vrieze A, Van Nood E, Holleman F, Salojärvi J, Kootte RS, Bartelsman JF, Dallinga-Thie GM, Ackermans MT, Serlie MJ, Oozeer R, Derrien M, Druesne A, Van Hylckama Vlieg JE, Bloks VW, Groen AK, Heilig HG, Zoetendal EG, Stroes ES, de Vos WM, Hoekstra JB, Nieuwdorp M. Transfer of intestinal microbiota from lean donors increases insulin sensitivity in individuals with metabolic syndrome. Gastroenterology. 2012 Oct;143(4):913-6.e7. doi: 10.1053/j.gastro.2012.06.031. Epub 2012 Jun 20.
2 - Kootte RS, Levin E, Salojärvi J, Smits LP, Hartstra AV, Udayappan SD, Hermes G, Bouter KE, Koopen AM, Holst JJ, Knop FK, Blaak EE, Zhao J, Smidt H, Harms AC, Hankemeijer T, Bergman JJGHM, Romijn HA, Schaap FG, Olde Damink SWM, Ackermans MT, Dallinga-Thie GM, Zoetendal E, de Vos WM, Serlie MJ, Stroes ESG, Groen AK, Nieuwdorp M. Improvement of Insulin Sensitivity after Lean Donor Feces in Metabolic Syndrome Is Driven by Baseline Intestinal Microbiota Composition. Cell Metab. 2017 Oct 3;26(4):611-619.e6. doi: 10.1016/j.cmet.2017.09.008.

Dr. Mateus Dornelles Severo
Médico Endocrinologista
CREMERS 30.576 - RQE 22.991

Dr. Rafael Selbach Scheffel
Médico Endocrinologista
CREMERS 30.011 - RQE 19.512

sábado, 23 de junho de 2018

Hipotireoidismo durante a gravidez – quando e como fazer a avaliação

hipotireoidismo durante a gravidez aumenta o risco para uma série de complicações, entre elas:
- pressão alta e pré-eclâmpsia;
- descolamento de placenta;
- parto prematuro;
- baixo peso ao nascer;
- aumento nas taxas de parto por cesariana;
- hemorragia após o parto;
- mortalidade neonatal;
- problemas no desenvolvimento neurocognitivo do bebê.


Hoje, os exames para avaliar o funcionamento adequado da tireoide são amplamente disponíveis e acessíveis. Logo, existe interesse crescente em avaliar mulheres grávidas com vistas a prevenir as complicações acima descritas.
No entanto, a prática conhecida como “rastreamento universal”, isto é, fazer exames de tireoide em toda mulher grávida, ainda é controversa.
Muitos obstetras e endocrinologistas preferem indicar a avaliação da função tireoidiana quanto existe suspeita de que algo possa estar errado – rastreamento em grupos de alto risco.

As mulheres que se enquadram em qualquer um dos itens abaixo são candidatas aos exames de tireoide:
sintomas de hipotireoidismo - alguns como cansaço, ganho de peso e intestino preso podem ser confundidos com sintomas da própria gravidez;
- história familiar ou pessoal de doença na tireoide;
- história de anticorpos anti-TPO elevados;
- presença de bócio (aumento da tireoide);
- idade maior que 30 anos;
- diabetes tipo 1;
- história de radioterapia na cabeça ou pescoço;
- história de perda fetal ou parto prematuro;
- duas ou mais gestações prévias;
- infertilidade;
- uso recente de amiodarona, lítio ou exames contrastados.

O motivo da controvérsia é que a estratégia de fazer exame apenas nas gestantes de alto risco deixa de detectar até 30 por cento dos casos de hipotireoidismo. Por outro lado, os estudos que testaram o rastreamento universal não evidenciaram menor risco de complicações obstétricas com esta abordagem.

As gestantes candidatas à avaliação devem dosar o TSH no primeiro trimestre.
1- Se o TSH estiver entre o limite inferior trimestre específico da normalidade para o exame e 2,5 mUI/L, a maioria das mulheres não precisará de avaliação complementar. Exceções são as mulheres com anti-TPO positivo, história de tratamento com iodo radioativo, de cirurgia na tireoide ou radioterapia na cabeça ou pescoço. Estas merecem ser reavaliadas a cada trimestre da gestação.
2- Se o TSH for maior que 2,5 mUI/L, o anti-TPO também precisa ser avaliado. Se o anticorpo for positivo, o tratamento com hormônio tireoidiano pode ajudar a prevenir complicações.
3- Se o TSH for maior que o limite superior trimestre específico da normalidade para o exame, o T4 livre deve ser avaliado para estimar o grau do hipotireoidismo e definir a melhor forma de tratamento.

Com estes resultados em mãos, o endocrinologista avalia a necessidade de tratamento, calcula a dose mais apropriada da reposição hormonal e planeja o seguimento.

Fonte: Ross DS. Hypothyroidism during pregnancy: Clinical manifestations, diagnosis, and treatment. UpToDate.

Dr. Mateus Dornelles Severo
 Médico Endocrinologista
Doutor em Endocrinologia
CREMERS 30.576 - RQE 22.991

quarta-feira, 13 de junho de 2018

Testosterona em mulheres não é empoderamento

“Minha dosagem de testosterona veio baixa. Devo ou não repor testosterona?” Essa é uma dúvida comum em mulheres que estão em menopausa, mas também cada vez mais frequente em mulheres saudáveis de 20 a 50 anos. Uma mulher de 40-50 anos precisa realmente usar testosterona? E aquelas em menopausa, tem algum benefício? Vamos tentar esclarecer.


* A mulher produz testosterona nos ovários e nas supra-renais e é normal que essa produção vá reduzindo com o passar dos anos. Isso não significa doença e tampouco deve ser motivo para se pensar em reposição de testosterona. Usar testosterona para “ter os níveis de uma mulher mais jovem” é uma enganação sem nenhum fundamento racional ou científico.
* O exame de testosterona foi feito a partir de estudos em homens, onde melhor funciona (embora ainda com muitas limitações técnicas). O exame não mede com exatidão quando os níveis de testosterona são muito baixos, como obviamente é o caso das mulheres. Isso quer dizer que para mulheres a medida da testosterona não é precisa e é sujeita a erro e a muita variação. Os níveis de testosterona variam com a alimentação, com o horário do dia e com as variações hormonais do ciclo de ovulação e menstrual. Todas essas variáveis interferem no resultado do exame de testosterona, muitas vezes dando ideia de estar baixo demais quando na verdade não está. Da mesma forma, o uso de anticoncepcionais sempre vai alterar os resultados da medida da testosterona. Não há indicação de dosar a testosterona se você está usando anticoncepcional! Vale a pena salientar que dosagens de testosterona na saliva ainda estão em teste e não são confiáveis para diagnóstico.
* É óbvio que uma mulher que receba testosterona vai se sentir melhor, pois está recebendo um hormônio caracteristicamente masculino, altamente anabolizante e estimulante e que costuma ser baixo no seu organismo. Vai torna-la mais ativa, com mais libido e com maior facilidade para ganhar massa muscular. Em contrapartida, os efeitos colaterais vão acontecer, como pele oleosa, acne, queda de cabelo, maior quantidade de pelos corporais, comportamento agressivo, voz masculinizada, aumento do gogó, parada da menstruação, infertilidade, aumento do colesterol ruim e redução do colesterol bom, aumento dos glóbulos vermelhos, hepatite medicamentosa, maior risco de trombose, AVC (isquemia ou derrame), maior risco de arritmia e infarto do coração, maior risco de câncer de mama e útero.
*O potencial de dependência ao uso de testosterona é alto, pois ao parar de usar o hormônio a mulher perde os seus efeitos e tem uma tendência a sempre querer voltar. O problema que é um hormônio masculino e a sua segurança a longo prazo em mulheres não foi testada.
* Em mulheres na menopausa ou que foram submetidas a retirada dos ovários, o uso de qualquer testosterona é considerado fora de bula, ou seja, fora da indicação padrão do produto, pois não estudos de longo -prazo que garantam a sua eficácia e principalmente segurança. O seu uso para aumentar o desejo sexual é questionável. Deve ser discutido individualmente, pesando riscos e benefícios, pois não funciona para todos os casos. Jamais deve se usar em mulheres antes da menopausa.
*Não existe uma dose correta ou segura de testosterona para ser usada em mulheres. Portanto, usar gel, creme ou adesivo não garante que você está usando uma dose baixa. Nem quando é manipulada. O uso dos implantes hormonais (pellets), hoje muito na moda, na minha opinião não são uma boa escolha, pois não há como você controlar a quantidade do hormônio liberado mesmo que quem implante diga que o bastão é em “micro-dose” ou “em dose feminina”. O uso de testosterona injetável em mulheres somente é aceito em terapia de modificação de gênero, com intuito de virilização.
* O termo “bio-idêntico” é uma fachada para sugerir que a testosterona que você está recebendo é mais segura, mais natural, mais pura do que outra determinada marca. Não é verdade. Toda testosterona disponível, seja comercial ou manipulada, tem características muito semelhantes á nossa testosterona natural. Ser “bio-idêntico” não garante nada.
Como escrevi no post sobre uso de testosterona em homens, existe um grande mercado que se beneficia da venda de testosterona, incluindo indústria farmacêutica, farmácias de manipulação, médicos, dentistas e outros profissionais da área de saúde. O argumento que ouvi ontem de que “usar testosterona é empoderar a mulher” me fez refletir muito o quanto os nossos valores e objetivos estão distorcidos. Discordo completamente, pois usar testosterona é fazê-la falsamente parecida com o homem nos seus traços de hormônio. Empoderar a mulher é fortalecer o feminino e jamais o masculino. Empoderar é educar e orientar sem enganar. Daí as decisões são mais honestas.

Referências:
– Kathryn Korkidakis A, Reid RL. Testosterone in Women: Measurement and Therapeutic Use  J Obstet Gynaecol Can. 2017 Mar;39(3):124-130. doi: 10.1016/j.jogc.2017.01.006. Review.
– Goldstein I, Kim NN, Clayton AH, DeRogatis LR, Giraldi A, Parish SJ, Pfaus J, Simon JA, Kingsberg SA, Meston C, Stahl SM, Wallen K, Worsley R. Hypoactive Sexual Desire Disorder: International Society for the Study of Women’s Sexual Health (ISSWSH) Expert Consensus Panel Review. Mayo Clin Proc. 2017 Jan;92(1):114-128. doi: 10.1016/j.mayocp.2016.09.018. Epub 2016 Dec
– Reed BG, Bou Nemer L, Carr BR. Has testosterone passed the test in premenopausal women with low libido? A systematic review. Int J Womens Health. 2016 Oct 13;8:599-607. eCollection 2016.

                                                                                                   Dr. Eduardo Guimarães Camargo
                                                                                                        Médico Endocrinologista
                                                                                                 CREMERS 23.404 - RQE 17.086
                                                                                            www.dreduardocamargo.wordpress.com

segunda-feira, 28 de maio de 2018

Existe remédio para o fígado gorduroso (esteatose hepática)?

doença hepática gordurosa não alcoólica, popularmente conhecida como esteatose hepática ou simplesmente fígado gorduroso, já é um problema de saúde pública. Nos Estados Unidos, onde o excesso de peso, a obesidade e o diabetes mellitus são muito frequentes, estima-se que uma em cada quatro pessoas seja acometida pela esteatose hepática. Por ser uma doença assintomática, a maioria dos portadores nem desconfia do problema.
Uma vez feito o diagnóstico, vem a pergunta: existe remédio para o fígado gorduroso? Por ser uma doença fortemente associada ao excesso de peso, o primeiro passo é procurar emagrecer mais de 7% do peso total. A perda de peso é capaz de melhorar a doença em mais de 90% dos casos. Mas e remédio mesmo, no sentido estrito do termo, existe algum? Existe, mas os medicamentos têm efeito limitado e são reservados a casos especiais. Vamos conhecê-los…


Pioglitazona

A pioglitazona é um medicamento originalmente desenvolvido para o tratamento do diabetes tipo 2. De forma simplificada, funciona melhorando a sensibilidade à insulina. Como a resistência à insulina é um dos mecanismos que leva ao acúmulo de gordura no fígado, a pioglitazona também poderia ajudar no tratamento da esteatose hepática.
Os estudos que avaliaram o uso da pioglitazona selecionaram pacientes que além de acúmulo de gordura no fígado, também apresentavam hepatite (esteato-hepatite não alcoólica) e fibrose (processo cicatricial que pode levar à cirrose). Para diagnosticar a esteato-hepatite não alcoólica sem dúvidas, a realização de uma biópsia do fígado se faz necessária. Quando comparada ao placebo (comprimido sem efeito), a pioglitazona ajuda a melhorar a inflamação hepática em cerca de metade dos pacientes, além de, aparentemente, retardar o processo de fibrose. No entanto, como os estudos realizados até o momento foram de curta duração, não sabemos se esta melhora em nível celular se reflete na prevenção de complicações clínicas. Em outras palavras, não existem evidências de que a pioglitazona seja capaz de evitar a cirrose e suas complicações como hemorragias digestivas, câncer de fígado ou necessidade de transplante.
O uso da pioglitazona é associado a efeitos indesejados. Ganho de peso, aumento do risco de insuficiência cardíaca, aumento do risco de fraturas, aumento (pequeno) no risco de câncer de bexiga devem ser pesados contra a melhora da atividade inflamatória do fígado na indicação do tratamento.
Em vista do exposto, a pioglitazona é reservada a pacientes com esteato-hepatite não alcoólica com fibrose confirmada por biópsia, isto é, casos com maior risco de evolução para cirrose.

Vitamina E

A vitamina E tem efeito antioxidante. O estresse oxidativo é um dos mecanismos por trás da esteato-hepatite não alcoólica. Quando comparada ao placebo, a vitamina E também ajuda a melhorar a atividade inflamatória no fígado. No entanto, diferentemente da pioglitazona, não parece retardar a progressão da fibrose. Além disso, pouco mais de um terço dos pacientes responde de forma apropriada.
Alguns estudos associam o uso regular de mais de 800 UI por dia de vitamina E com aumento no risco de morte. Já o estudo DIRECT associou o uso de doses maiores que 400 UI por dia com aumento no risco de câncer de próstata em homens. Devido ao perfil de segurança menos atraente, a vitamina E é reservada para pacientes com esteato-hepatite não alcoólica com fibrose confirmada por biópsia, não diabéticos e com baixo risco cardiovascular.

Existem outros medicamentos promissores sendo avaliados para o tratamento do fígado gorduroso, como o liraglutide e o ácido obeticólico, mas ainda não foram aprovados pelas agências regulatórias para este uso.
Em resumo, o tratamento mais seguro e sem contraindicações para a esteatose hepática ainda é a mudança no estilo de vida com o objetivo de reduzir o peso. Os medicamentos têm uso restrito a casos mais graves confirmados por biópsia.

Referência:
Diehl AM, Day C. Cause, Pathogenesis, and Treatment of Nonalcoholic Steatohepatitis. N Engl J Med. 2017 Nov 23;377(21):2063-2072.

Dr. Mateus Dornelles Severo
 Médico Endocrinologista
Doutor em Endocrinologia
CREMERS 30.576 - RQE 22.991

domingo, 13 de maio de 2018

Fatores associados a maior chance de manutenção do peso no longo prazo

Estima-se que apenas 20% dos indivíduos com obesidade conseguem manter uma perda de peso superior a 10% do peso inicial por pelo menos 1 ano. Mesmo parecendo pouco, uma perda superior a 5 a 10% do peso inicial, desde que mantida, é considerada suficiente para melhorar diversos parâmetros metabólicos.


Embora não exista um consenso sobre a melhor definição do que seria considerada uma perda de peso efetiva ou suficiente, algumas definições têm sido usadas para a fase de manutenção:

1. Manutenção do novo peso por pelo menos 2 anos.

2. Manutenção do peso dentro de uma variação inferior a 5% ou dentro de 2 kg do peso meta.

3. Manutenção de 5 a 10% da perda de peso inicial.

Alguns fatores têm sido associados a maior chance de manutenção do peso no médio e longo prazos.
O The National Weight Control Registry (Registro Nacional de Controle do Peso Americano) consiste no maior banco de dados de pacientes que perderam peso e o mantiveram no longo prazo. O objetivo é tentar identificar nestes indivíduos os fatores associados a maior chance de manutenção do peso, fornecendo informações sobre as estratégias usadas para alcançar e manter a perda no longo prazo.
Estes participantes perderam em média 33 kg com manutenção desta perda por pelo menos 5 anos e relataram mais frequentemente:

1. Autopesagem regular (1 ou 2 vezes por semana);

2. Maior nível de exercício físico (aproximadamente 1 hora/dia);

3. Manutenção de uma dieta hipocalórica, com manutenção do padrão alimentar relativamente semelhante entre a semana e nos finais de semana;

4. Ingestão regular de café da manhã;

5. Tempo em frente à TV inferior a 10 horas por semana.

Abaixo, descrevo mais detalhadamente os principais fatores identificados pelos estudos sobre o tema.


MONITORAMENTO FREQUENTE ATRAVÉS DA AUTOPESAGEM

Manter uma rotina regular de pesagem semanal (1 ou 2 vezes por semana) como parte de um programa para perda e manutenção do peso auxilia no autocontrole e na vigilância constante sobre a alimentação. 

EXERCÍCIO FÍSICO REGULAR

A manutenção do peso é dificultada pela redução do gasto energético induzida pelo emagrecimento. Uma perda de 10% do peso inicial promove, em média, uma redução de 200 kcal ao dia no gasto calórico, enquanto perdas maiores promovem reduções ainda maiores do gasto calórico. Isso significa que um indivíduo que conseguiu perder 10% do seu peso precisará comer 200 kcal a menos por dia para conseguir manter o novo peso.
Nesse sentido, o exercício atua para contrabalançar essa redução do gasto calórico. Por isso a necessidade de exercícios regulares numa quantidade muito maior do que para indivíduos que nunca perderam peso: 200 a 300 minutos versus 150 minutos semanais, respectivamente.

ADESÃO À DIETA

A adesão à dieta é o principal preditor de perda e manutenção do peso no longo prazo.
Para uma perda efetiva de peso, mais importante do que a composição dos macronutrientes (proteína vs gordura vs carboidratos) é a restrição calórica com o objetivo de induzir um déficit de calorias. Por isso, aderir ao plano alimentar é fundamental.
Dessa forma, uma avaliação personalizada que leve em consideração as preferências individuais do paciente, seus aspectos culturais, sociais e econômicos aumentará a chance de sucesso.
Para manutenção do peso, os estudos disponíveis sugerem que uma dieta com maior teor de proteínas e com carboidratos de baixo índice glicêmico (carboidratos com absorção e digestão mais lenta pelo organismo) são superiores às demais abordagens dietéticas por promoverem maior sensação de saciedade.
O hábito de tomar café da manhã, embora não obrigatório para todos os pacientes, associa-se a menor chance de lanches não programados e pouco saudáveis ao longo do dia.

ACOMPANHAMENTO REGULAR COM O ESPECIALISTA

A vigilância contínua do paciente é essencial para o sucesso do tratamento. As visitas de acompanhamento com o médico endocrinologista, com o nutricionista e/ou com o psicólogo são importantes para identificar possíveis dificuldades, corrigir falhas, planejar os próximos passos e estabelecer metas.
Por isso a importância da conscientização por parte dos pacientes de que a obesidade é uma doença crônica com tendência à recidiva se não houver este acompanhamento no médio e longo prazo.
Conforme dados da literatura, a manutenção da perda de peso pode ficar mais fácil com o tempo, uma vez que as mudanças comportamentais começam a se tornar uma rotina. Indivíduos que conseguem manter o seu peso depois de pelo menos 2 anos apresentam uma chance maior de sucesso no longo prazo.


Resumindo, a manutenção do peso com modificações no estilo de vida, embora desafiadora, é possível mas requer acompanhamento multidisciplinar no longo prazo para reforçar aspectos da dieta, da atividade física e das mudanças comportamentais. A adição da farmacoterapia às intervenções no estilo de vida promove maior e mais sustentada perda de peso, mas exige supervisão médica para monitoramento dos potencias riscos e efeitos adversos com o tratamento.

Referências:
1. Long term maintenance of weight loss with non-surgical interventions in obese adults: systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials. BMJ 2014; 348: 2646.
2. Weight maintenance: challenges, tools and strategies for primary care physicians. Obesity Reviews 2016; 17, 81–93.
3. The National Weight Control Registry - http://www.nwcr.ws/

Dra. Milene Moehlecke
Médica Endocrinologista
Doutora em Endocrinologia pela UFRGS
Professora do curso de Medicina da ULBRA/Canoas
CREMERS 33.068 - RQE 25.181

sexta-feira, 4 de maio de 2018

Pílula anticoncepcional e câncer de mama: existe motivo para pânico?

Desinformação faz muito mal à saúde! E o alvo da vez é a pílula anticoncepcional. Como as disfunções hormonais são mais frequentes no sexo feminino, atendo muitas mulheres, de todas as idades, todos os dias. Algumas dessas pacientes estão com receio de tomar a pílula, mesmo com indicação correta, por conta de conteúdos distorcidos que encontram disponíveis na internet. O alarme mais recente disparou quando a revista médica mais importante do mundo, o New England Journal of Medicine, publicou no final de 2017 um artigo dinamarquês associando o uso de anticoncepcionais hormonais a um pequeno aumento no risco de câncer de mama. Será, de fato, motivo para pânico?


Neste estudo, cerca de 1.800.000 mulheres com idade entre 15 e 49 anos foram acompanhadas por 11 anos em média. Durante este período, foram diagnosticados 5.955 casos de câncer em mulheres que NUNCA tomaram uma única pílula anticoncepcional e 2.883 casos em mulheres que usaram algum método hormonal por período maior que seis meses. O número de casos de câncer foi maior nas não usuárias, pois compreendiam a maior parte da população avaliada. Em termos relativos, o uso de qualquer tratamento hormonal (pílula, anel vaginal, adesivo, implante ou DIU) aumentou o risco de câncer de mama em 20 por cento em média - um pouco menos em quem usou por período mais curto e um pouco mais em quem usou por tempo mais prolongado.



À primeira vista, 20% pode parecer um número elevado. Mas a estatística prega peças no leitor desatento. Vou dar um exemplo hipotético: imaginem dois grupos de 100 pacientes. Um grupo assiste 30 minutos de TV todos os dias. O outro lê um livro por 30 minutos diariamente. Ao final de dez anos, duas pessoas no grupo da TV e uma pessoa no grupo dos livros desenvolvem Alzheimer. O risco relativo para desenvolver Alzheimer é 100 por cento maior no grupo da TV (!), embora, em termos absolutos, tenho sido as custas de apenas um caso a mais. No estudo dinamarquês, de cada 100.000 mulheres que usaram algum método contraceptivo hormonal, ocorriam 13 casos a mais de câncer quando comparado ao grupo que nunca tomou uma única pílula. Em outras palavras, um evento adverso, apesar de grave, pouco frequente.
Além disso, na avaliação por tipo de anticoncepcional, nem todos aumentaram o risco de câncer de mama. Pílulas com noretisterona, drospirenona, estradiol + dienogest e os métodos não orais, com exceção do DIU hormonal, não apresentaram aumento significativo no risco de câncer.
Os próprios autores do estudo concluem que o risco de câncer de mama é baixo e deve ser pesado contra os benefícios em prevenir uma gestação indesejada, além da potencial redução no risco de tumores malignos de ovário (redução de 30%), endométrio (redução de até 50%) e intestino grosso (redução de até 20%).



A meu ver, dois são os motivos para a demonização indevida da pílula anticoncepcional. O primeiro é a ignorância. Ler um artigo científico é algo que exige tempo, técnica e crítica. Muitos cursos de Medicina são deficientes nesse quesito, e, infelizmente, sabemos que não é todo médico que tem a oportunidade de sanar essas dificuldades com uma boa formação - residência médica, prova de título de especialista, mestrado e/ou doutorado. Muitos acabam sendo seduzidos pelos “cursos de final de semana”, ministrados por pessoas despreparadas. E quem não sabe ler, tem que acreditar em quem diz que sabe. Triste…
O segundo é o interesse econômico. Ora, se eu convencer minha paciente que a pílula que ela compra por 20 reais vai causar um câncer de mama, posso oferecer meu tratamento de modulação hormonal com “hormônios bioidênticos” por um bom preço. O problema desta modalidade terapêutica, além do alto custo, é o perfil de segurança desconhecido. Em outras palavras, a ausência de estudos que demonstram risco não significa que o tratamento seja seguro. Apenas significa que a modalidade terapêutica não foi bem avaliada – você está servindo de cobaia de um experimento – ou os dados da avaliação estão sendo omitidos. Não sei o que considero pior…
Em resumo, quando a notícia for sensacionalista, sempre chequem as fontes da informação. Verifiquem as credenciais de quem escreveu o conteúdo. Está registrado no Conselho Regional de Medicina? Tem registro de especialista (RQE)? Tem condições mínimas de ler e interpretar a literatura científica? A popularização da internet, infelizmente, também deu voz a quem fala bobagem.

Fontes: 
1- Mørch LS, Skovlund CW, Hannaford PC, Iversen L, Fielding S, Lidegaard Ø. Contemporary Hormonal Contraception and the Risk of Breast Cancer. N Engl J Med. 2017 Dec 7;377(23):2228-2239.
Dr. Mateus Dornelles Severo
 Médico Endocrinologista
Doutor em Endocrinologia
CREMERS 30.576 - RQE 22.991

terça-feira, 10 de abril de 2018

Seis fatos sobre terapia hormonal com hormônios ditos bioidênticos em mulheres

A terapia hormonal tem diversos usos dentro da Medicina. Em mulheres, a reposição hormonal está indicada especialmente para tratamento dos fogachos que surgem perto da menopausa. O interesse por terapias alternativas, especialmente a feita com hormônios ditos "bioidênticos", cresceu bastante nos últimos anos. A busca por tratamentos "mais naturais" e o intenso trabalho de marketing explicam esse fenômeno. Mas será uma opção superior à convencional? Vamos aos fatos...




1- Hormônios ditos bioidênticos são iguais aos hormônios convencionais.
A indústria farmacêutica produz hormônios modificando quimicamente extratos de plantas, especialmente soja, para criar moléculas idênticas às do nosso organismo. Isso vale tanto para as preparações comerciais quanto para os bioidênticos. A indústria que produz ambos é a mesma. A única diferença é que o termo "bioidêntico" costuma ser usado para preparações feitas por farmácias de manipulação.

2- Os bioidênticos apresentam menor pureza.
Na prática, as doses referidas nas prescrições costumam ser bastante diferentes das doses presentes nos produtos. Segundo o FDA, órgão equivalente a ANVISA nos Estados Unidos, as potências variam de 67,5 a 268 por cento do referido no rótulo ou na prescrição (1). Além disso, a absorção da moléculas costuma ser menor quando comparada ao tratamento convencional. Em outras palavras, o risco de dosagem abaixo ou acima da recomendada é muito alto, especialmente nas formas que não permitem ajuste da posologia, caso dos implantes (figura).

3- Implantes hormonais não são para todo mundo.
A terapia de reposição hormonal tem indicações muito precisas (sintomas como fogachos e disfunção sexual em mulheres no período perimenopausa, por exemplo). Implantes hormonais jamais devem ser prescritos com a intenção de melhorar vitalidade, sensação de energia ou aparência física. Mulheres jovens tendem a ser um grupo de maior risco. O uso de testosterona e a liberação hormonal errática do implante podem levar a efeitos deletérios na função reprodutiva, isto é, podem diminuir a fertilidade.

4- O tratamento com bioidênticos custa caro.
Apesar de algumas formulações custarem menos que algumas apresentações comerciais, o custo do tratamento com bioidênticos costuma ser muito maior por dois motivos: solicitação de muitos exames desnecessários na tentativa de monitorar a terapia; alto custo da consulta dos profissionais prescritores.

5- Não existem dados sobre a segurança da terapia com bioidênticos.
Ausência de estudos evidenciando risco não significa que o tratamento seja seguro. Significa apenas que os dados não foram devidamente avaliados ou estão sendo omitidos. Não dá pra dizer que o uso de bioidênticos não aumenta o risco de câncer de mama ou de trombose, sem que bons estudos tenham sido feitos. Todo tratamento precisa ter seu perfil de segurança devidamente estudado antes de ser amplamente prescrito. É dessa forma que conhecemos os possíveis efeitos adversos, quem está mais propenso a apresentá-los e, principalmente, como devemos agir caso apareçam.

6- O uso de bioidênticos não é recomendado por sociedades médicas sérias.
Sociedade médicas internacionais (North American Menopause Society, American College of Obstetricians and Gynecologists e Endocrine Society) e a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) não recomendam tratamento com bioidênticos por entenderem que os riscos são maiores que os benefícios. 

Referências:
1- US Food and Drug Administration. Bio-identicals: Sorting myths from facts http://www.fda.gov/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/PharmacyCompounding/ucm049311.htm (Accessed on November 20, 2012).
2-  Martin KA, Barbieri RL. Treatment of menopausal symptoms with hormone therapy. UpToDate.

Dr. Mateus Dornelles Severo
 Médico Endocrinologista
Doutor em Endocrinologia
CREMERS 30.576 - RQE 22.991