Câncer medular de tireoide: quando suspeitar e como avaliar

O câncer medular de tireoide (CMT) é responsável por 3-4% das neoplasias malignas da glândula tireoide. O CMT apresenta-se na forma esporádica ou hereditária (20-25%). Na forma hereditária, é um dos componentes da síndrome genética neoplasia endócrina múltipla tipo 2 (NEM 2). Mutações no gene RET são responsáveis pela forma hereditária da neoplasia e o diagnóstico molecular é fundamental no manejo do CMT. No texto abaixo vamos responder algumas dúvidas frequentes relacionadas a este câncer.

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1. Quando devemos suspeitar do CMT?

A manifestação clínica mais comum do CMT é o nódulo tireoidiano. Deve-se suspeitar especificamente de CMT quando houver história familiar de câncer de tireoide e/ ou mutação no gene RET e/ou associação com outros tumores como feocromocitoma, hiperparatireoidismo, e/ou achados típicos ao exame físico, como o líquen amiloide cutâneo e neuromas de mucosa.

2. Quais os indivíduos com CMT que devem realizar o exame molecular do gene RET?

O rastreamento genético deve ser realizado em todos os pacientes com diagnóstico CMT. Aproximadamente 4-10% dos pacientes com CMT sem historia familiar apresentam mutações germinativas do RET. A pesquisa de mutações do gene RET é fundamental na avaliação diagnóstica e no planejamento terapêutico nos indivíduos com CMT.

3. Em quais casos os familiares de um paciente com CMT devem ser avaliados? Qual a importância da avaliação molecular do RET nesses indivíduos?

O CMT hereditário possui transmissão autossômica dominante, assim, a probabilidade de transmissão entre as gerações é de 50%. Após a identificação de um paciente portador de mutação no RET (caso índice), todos seus familiares de primeiro grau devem ser submetidos à avaliação genética. A análise molecular do RET nos familiares é mandatória, pois possibilita o diagnóstico e tratamento precoce, com consequente melhora no prognóstico.

4. Como é feito o exame genético para pesquisa de mutação no gene RET?

A análise é feita através de um exame de sangue, com coleta de uma amostra de sangue como qualquer outro exame. Diversos centros no Brasil fazem essa análise sem custo para os pacientes, com recursos de pesquisa. Para maiores informações, os médicos podem acessar e se cadastrar no site da Conexão Brasileira de Câncer de Tireoide (http://www.conexaotireoide.com.br/).

Referências: 

1 - Maia AL, Siqueira DR, Kulcsar MA, Tincani AJ, Mazeto GM, Maciel LM. Diagnóstico, tratamento e seguimento do carcinoma medular de tireoide: recomendações do Departamento de Tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2014 Oct;58(7):667-700.

2 - Wells SA Jr, Asa SL, Dralle H, Elisei R, Evans DB, Gagel RF, Lee N, Machens A, Moley JF, Pacini F, Raue F, Frank-Raue K, Robinson B, Rosenthal MS, Santoro M, Schlumberger M, Shah M, Waguespack SG; American Thyroid Association Guidelines Task Force on Medullary Thyroid Carcinoma. Revised American Thyroid Association guidelines for the management of medullary thyroid carcinoma. Thyroid. 2015 Jun;25(6):567-610.

3 - Maciel RMB, Camacho CP, Assumpção LVM, Bufalo NE, Carvalho AL, de Carvalho GA, Castroneves LA, de Castro FM Jr, Ceolin L, Cerutti JM, Corbo R, Ferraz TMBL, Ferreira CV, França MIC, Galvão HCR, Germano-Neto F, Graf H, Jorge AAL, Kunii IS, Lauria MW, Leal VLG, Lindsey SC, Lourenço DM Jr, Maciel LMZ, Magalhães PKR, Martins JRM, Martins-Costa MC, Mazeto GMFS, Impellizzeri AI, Nogueira CR, Palmero EI, Pessoa CHCN, Prada B, Siqueira DR, Sousa MSA, Toledo RA, Valente FOF, Vaisman F, Ward LS, Weber SS, Weiss RV, Yang JH, Dias-da-Silva MR, Hoff AO, Toledo SPA, Maia AL. Genotype and phenotype landscape of MEN2 in 554 medullary thyroid cancer patients: the BrasMEN study. Endocr Connect. 2019 Mar 1;8(3):289-298.  

Dra. Ana Luiza Silva Maia

CRM-RS 21.605 – RQE 25.839

Pesquisadora líder do Grupo de Pesquisa Bócios e Neoplasias da Tireoide, com projetos aprovados nas diversas agências de fomento nacional (CNPq, PPSUS/FAPERGS, FIPE/HCPA) e internacional (NIH). Membro/Coordenadora do Comitê Assessor de Medicina do CNPq (2012-2015). Membro da task force para elaboração dos guidelines para o Diagnóstico e Manejo do Hipertireoidismo 2016 da American Thyroid Association e membro do Annual Meeting Steering Committee da Endocrine Society (2016-2018).

Divisão de Tireoide do Serviço de Endocrinologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Texto revisado pelo Departamento de Tireoide em setembro de 2019

Devemos tratar gestantes eutireoideas com anticorpos anti-TPO positivos?

Existe hoje uma grande preocupação acerca da necessidade de tratamento de gestantes que apresentam função tireoidiana normal, porém com anticorpos anti-TPO positivos. Sabemos que em torno de 2-17% das gestantes podem apresentar positividade para anticorpos, sejam eles anti-TPO ou anti-tireglobulina. A relevância desse tema se deve à associação desses anticorpos ao risco de desenvolvimentos de diversas complicações tanto maternas quanto fetais como aborto, parto pré-termo, morte perinatal, comprometimento motor e intelectual dos recém nascidos, além do desenvolvimento de hipotireoidismo clínico. A presença desses anticorpos poderia ser um “marcador” de desfechos adversos na gestação. Dados da literatura mostram que a positividade para o anti-TPO foi associado com 2x o aumento do risco de aborto. O mecanismo implicado reside no fato de que esses auto-anticorpos podem ser considerados como um marcador de disfunção auto-imune que, por si só, tem sido reconhecida por ser responsável pelo aumento de perda gestacional, além da associação com outras doenças auto-imunes e outros tipos de auto anticorpos.

 

Em 2006, Negro e colaboradores realizaram um ensaio clínico randomizado, na Itália, para avaliar se haveria algum benefício em tratar gestantes com função tireoidiana normal (nesse estudo as pacientes tinham valores de TSH de até 2,0 µUI/mL) com vistas a redução dessas complicações. No entanto, apesar de as pacientes tratadas terem apresentado menor taxa de aborto e parto prematuro, não foi provada relação causal entre o tratamento dessas gestantes com anticorpos positivos e a redução das complicações4. Mais tarde Nazarpour, em 2016, reproduziu esse estudo, porém só houve benefício de tratamento das gestantes que apresentavam TSH > 4,0 µUI/mL5. Alguns estudos que avaliaram relação entre positividade de anti-TPO e parto prematuro mostraram aumento da prevalência deste nessas gestantes, como no estudo de Ghafoor et al, porém outros estudos não mostraram associação. Da mesma forma, em relação à infertilidade há poucos dados que confirmem essa relação na literatura.
Mais recentemente, um ensaio clínico randomizado foi realizado no Reino Unido. As pacientes incluídas tinham história de um ou mais abortos prévios ou realização de tratamento para infertilidade, além de anticorpos anti TPO positivos. 476 mulheres eutireoideas receberam 50 μcg ao dia desde o período pré-concepcional até o parto, enquanto o mesmo número de mulheres recebeu placebo no mesmo período.  No entanto, não houve aumento da taxa de nascidos vivos após 34 semanas de gestação nas mulheres usando levotiroxina em comparação às que usaram placebo. Também não houve redução de desfechos neonatais adversos, incluindo aborto e parto pré-termo.
Em vista da ausência de dados que mostrem uma relação causal e o mecanismo correto de associação entre as gestantes com anticorpos positivos e as possíveis complicações, a ATA (Associação Americana de Tireoide) em 2017, apenas considerava o tratamento de gestantes que tinham história prévia de perda gestacional dado o possível benefício da levotiroxina em comparação aos seus riscos em mulheres que tenham anticorpos anti-TPO positivos. Ainda não há consenso na literatura para recomendar contra ou a favor o tratamento com levotiroxina para evitar parto prematuro ou infertilidade. No entanto, em vista do recente ECR publicado, controlado por placebo, é possível que as novas recomendações da ATA sofram mudanças.

Referências:
1- Alexander EK, Pearce EN, Brent G, et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid 2017; 27:315-89.
2- De Leo S, Pearce EN. Autoimmune thyroid disease during pregnancy. Lancet Diabetes Endocrinology, 2018 Jul;6 (7): 575-586.
3- Prummel MF, Wiersinga WM. Thyroid autoimmunity and miscarriage. Eur J Endocrinol. 2004 Jun;150(6):751-5.

4- Negro R, Formoso G. Levothyroxine Treatment in Euthyroid Pregnant Women with Autoimmune Thyroid Disease: Effects on Obstetrical Complications. J Clin Endocrinol Metab, July 2006; 91(7): 2587-2591.

5- Nazarpour S, Tehrani FR, Simbar M, Tohidi M. Effects of Levothyroxine treatment on pregnancy outcomes in pregnant women with Autoimmune Thyroid Disease. Eur J Endocrinology. 2017. Feb;176 (2): 253-265.
6- Dhillon-Smith K R, Middleton LJ, Sunner KK. Levothyroxine in Women with Thyroid Peroxidase Antibodies before Conception. N Engl J Med. 2019 Apr 4;380(14):1316-1325. 

Dra. Paola Tonin Carpeggiani

Médica
CREMERS 39.893
 

Dra. Maria José Borsatto Zanella

Médica Endocrinologista

CREMERS 15.365 - RQE 7.281

Hipertireoidismo: quando desconfiar que a tireoide está produzindo muito hormônio?

HIPERtireoidismo é como se chama a doença em que a glândula tireoide produz hormônios em excesso. É diferente de HIPOtireoidismo. Nesta última há uma diminuição na produção de hormônios.

O que é tireoide?

A tireoide é a glândula localizada na região anterior do pescoço, logo abaixo do pomo-de-adão. É responsável pela produção de hormônios (T4 e T3) que regulam a maneira como nosso corpo usa a energia, ou seja, nosso metabolismo.

A tireoide, por sua vez, é controlada pela glândula hipófise, localizada na base do cérebro, através de um terceiro hormônio chamado TSH.

Quais as causas de hipertireoidismo?

A principal causa de hipertireoidismo é a condição chamada de doença de Graves (se pronuncia "greives"). Na doença de Graves, a tireoide é atacada por anticorpos que a estimulam a produzir T4 e T3 em excesso. É mais comum em mulheres, mas também pode acometer homens. Os pacientes com doença de Graves podem desenvolver, além dos sintomas de hipertireoidismo e aumento da tireoide, doença nos olhos, principalmente se fumarem. Chamamos esta doença dos olhos de orbitopatia de Graves.

Outras causas de hipertireoidismo são:

- nódulos de tireoide tóxicos, ou seja, nódulos que produzem hormônio em excesso;

- tireoidites (inflamação da tireoide). Em alguns casos, essa inflamação é acompanhada por dor na localização da tireoide;

- ingestão de hormônio tireoidiano em excesso.
Obs: nas duas últimas situações o termo semiologicamente mais apropriado é tireotoxicose ao invés de hipertireoidismo.

Quais os sintomas do hipertireoidismo?

As pessoas com hipertireoidismo geralmente têm sintomas como:

- ansiedade, irritabilidade e sono agitado;

- fraqueza, especialmente nos braços e coxas, o que torna difícil a subida de escadas;

- tremores finos, especialmente das mãos;

- aumento da produção de suor e intolerância ao calor;

- aceleração dos batimentos cardíacos e arritmias;

- cansaço;

- bócio (aumento do tamanho da tireoide);

- perda de peso apesar do apetite normal ou aumentado.

Como é feito o diagnóstico?

O diagnóstico é simples e feito através da dosagem dos hormônios (TSH, T4 e T3) no sangue. Para determinar a causa do hipertireoidismo, algumas vezes são necessários exames complementares como ecografia e cintilografia de tireoide.

Como é feito o tratamento?

O tratamento depende da causa do hipertireoidismo e pode ser feito com medicamentos, iodo radioativo ou cirurgia.

Caso você apresente sintomas e desconfie que possa estar com hipertireoidismo, procure o endocrinologista para avaliação e tratamento adequados.

Fonte:

1- Ross DS. Overview of the clinical manifestations of hyperthyroidism in adults. UpToDate.

No vídeo, explico as principais diferenças entre HIPERTIREOIDISMO e HIPOTIREOIDISMO.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista titulado pela SBEM

Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS

CREMERS 30.576 - RQE 22.991

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Texto atualizado em 13 de janeiro de 2019.

Dieta da tireoide - dá pra engolir?

“Que teu alimento seja teu remédio”. Atire a primeira pedra quem nunca viu esta frase atribuída a Hipócrates sendo usada em uma rede social para justificar os mais variados tipos de dietas. É verdade que bons hábitos alimentares auxiliam bastante na prevenção e no tratamento de doenças. Obesidade, diabetes mellitus, hipertensão arterial e até mesmo o câncer estão entre elas. Talvez por isso, sempre que um paciente é diagnosticado com qualquer problema na tireoide, vem a pergunta: “O que eu devo comer ou deixar de comer para ajudar no tratamento?” Que orientações o endocrinologista costuma fazer quando recebe este tipo de questionamento?

Vegetais do gênero Brassica frequentemente levam a culpa por disfunções tireoidianas.

A tireoide usa iodo para produzir seus hormônios. De cara, já dá pra perceber que na deficiência deste micronutriente, a produção hormonal pode diminuir. Isto é, a baixa ingesta de iodo pode ser causa de hipotireoidismo.

Precisamos de uma alimentação que nos forneça 150 mcg de iodo todos os dias. Gestantes e mulheres amentando, precisam um pouco mais. A principal fonte de iodo alimentar é o sal de cozinha, seguido por frutos do mar e de alguns pães e cereais. No Brasil, toda dona de casa tem acesso ao sal iodado. Logo, para nós brasileiros, o hipotireoidismo por deficiência de iodo não é uma doença prevalente. Entre as poucas pessoas que apresentam maior risco de deficiência de iodo estão os veganos, especialmente se além da restrição de produtos de origem animal, também restringirem sal.

Se por um lado, a deficiência é um problema, o excesso é igualmente prejudicial à saúde. Em pessoas predispostas, o iodo a mais pode desencadear quadros tanto de hiper quanto de hipotireoidismo. Por isso, suplementos como o lugol ou o SSKI costumam fazer mais mal do quem bem à saúde.

E quanto a couve e a soja? Dá pra comer à vontade? Existe um grupo de substâncias conhecidas como goitrogênicas, isto é, com potencial de causar bócio (aumento da tireoide). Os exemplos alimentares mais comuns são os vegetais crucíferos (família da couve) e os produtos derivados da soja.

Os vegetais crucíferos, que pertencem ao gênero Brassica, incluem couve, brócolis, couve-flor, couve-de-bruxelas e repolho entre outros. São ricos em glicosinolatos, compostos que produzem sulforafano e isotiocianatos, substâncias com propriedades anticancerígenas. Porém, os glicosinolatos também incluem o metabólito tiocinato, que é capaz de inibir a síntese de hormônio tireoidiano. Ou seja, teoricamente, o consumo excessivo desses vegetais poderia causar hipotireoidismo.

Felizmente, na prática, o consumo de crucíferas precisa ser enorme para causar disfunção tireoidiana. Em um estudo, o consumo de 1 litro de suco de couve por dia por 7 dias diminuiu a captação de iodo em cerca de 2% sem efeito significativo nos níveis hormonais (2). Em um relato de caso, uma senhora chinesa de 88 anos, que consumiu cerca de 1,5 kg de acelga por dia por vários meses, acabou entrando em coma pelo hipotireoidismo (3). Exemplo extremo! O consumo moderado não tem impacto significativo no funcionamento da tireoide.

As isoflavonas, encontradas nos derivados de soja, podem inibir a atividade da enzima peroxidase tireoidiana, atrapalhando a síntese hormonal. Mais uma vez, teoricamente, a ingestão de grandes quantidades de derivados de soja poderia causar hipotireoidismo. Mas não é o que vemos na prática. Mesmo populações que consomem muita soja, como os asiáticos, não apresentam maior risco de hipotireoidismo (4).

Por fim, existem alguns estudos associando níveis baixos de micronutrientes (selênio, cobre, zinco e magnésio) a doenças autoimunes e ao câncer de tireoide. No entanto, até o momento, não existe evidência mostrando que a suplementação com estes minerais seja capaz de prevenir ou tratar doenças tireoidianas. Exceção para o uso do selênio na doença ocular leve associada a casos de hipertireoidismo (orbitopatia de Graves) (5).

Em resumo, frente à evidência atual, apesar de algumas substâncias e nutrientes terem alguma importância na fisiologia tireoidiana, não podemos afirmar que exista um padrão alimentar específico para prevenir ou tratar doenças da tireoide. Em situações muito específicas – gestante vegana, por exemplo –, ajustes na alimentação ou suplementação podem ter algum impacto, embora  não existam estudos robustos avaliando a custo-efetividade deste tipo de estratégia. Se você apresentou alteração em exames tireoidianos, antes de aderir à qualquer dieta ou fazer uso de suplementos, procure um bom endocrinologista. Felizmente, na maioria das vezes, o tratamento é simples e não exige modificação nos hábitos alimentares. 

Fontes:

1 - Leung AM. The Thyroid Diet: Is There Such a Thing? Medscape.

2 - Kim SSR, He X, Braverman LE, Narla R, Gupta PK, Leung AM. Letter to the Editor. Endocr Pract.  2017; 23(7):885-886.

3 - Chu M, Seltzer TF. Myxedema coma induced by ingestion of raw bok choy. N Engl J Med.  2010; 362(20):1945-6.

4 - Messina M, Redmond G. Effects of soy protein and soybean isoflavones on thyroid function in healthy adults and hypothyroid patients: a review of the relevant literature.

Thyroid.  2006; 16(3):249-58.

5 - Marcocci C, Kahaly GJ, Krassas GE, Bartalena L, Prummel M, Stahl M, Altea MA, Nardi M, Pitz S, Boboridis K, Sivelli P, von Arx G, Mourits MP, Baldeschi L, Bencivelli W, Wiersinga W. Selenium and the course of mild Graves' orbitopathy. N Engl J Med.  2011; 364(20):1920-31.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista titulado pela SBEM

Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS

CREMERS 30.576 - RQE 22.991

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Hipertireoidismo: quando a tireoide faz hora extra

Hipertireoidismo é uma condição médica na qual a glândula tireoide trabalha produzindo mais hormônios do que o necessário. Estes hormômios são a triiodotironina e a tetraiodotironina (ou tiroxina) e controlam vários órgãos, por isso podem causar inúmeros sintomas.

E o TSH? Este é o hormônio tireoestimulante, o mesmo é produzido pela glândula hipófise (uma pequena glândula que fica abaixo do cérebro) e sofre mudanças conforme os níveis de T3 e T4. 

Os sintomas do hipertireoidismo são decorrentes da produção excessiva de T3 e T4: ansiedade, irritabilidade, palpitações, tremores, sudorese, insônia, intolerância ao calor, fraqueza, aumento do trânsito intestinal, perda de peso mesmo comendo normalmente. Em mulheres pode acarretar em alterações dos ciclos menstruais e dificuldade para engravidar, já em homens, pode ocorrer comprometimento da função sexual ou aumento de mamas (ginecomastia). Em alguns casos o hipertireoidismo pode provocar aumento do pescoço (chamado bócio) e, em menor frequência, alterações nos olhos. É importante lembrar que muitas vezes o hipertireoidismo pode ser assintomático e acaba sendo detectado em exames de rotina. 

Muitas podem ser as causas para essa “sobrecarga de trabalho” da tireoide: 

- Doença de Graves (DG): é a causa mais comum, trata-se de uma doença auto-imune (na qual as células de defesa do nosso corpo “atacam” a tireoide sem um motivo aparente). É na DG que os paciente podem apresentar problemas oculares como olho vermelho, estrabismo, protrusão dos olhos e até cegueira. O comprometimento ocular grave ocorre mais comumente em tabagistas. 

- Nódulo tóxico (ou nódulo quente): é quando um nódulo é responsável pela produção do excesso de hormônios.

- Tireoidite: a glândula fica transitoriamente inflamada e libera excesso de hormônios por um período limitado. 

- O excesso de hormônios tireoidianos também pode advir do uso incorreto da reposição de levotiroxina (o T4 usado no tratamento do HIPOtireoidismo) 

Para o diagnóstico do hipertireoidismo são necessários exames de sangue. Nos casos confirmados, outros exames podem ser solicitados, como ecografia ou cintilografia da tireoide. 

O tratamento do hipertireoidismo é importante pois essa hiperfunção da glândula pode desencadear outros problemas de saúde, o mais preocupante deles é a arritmia cardíaca. As opções de tratamento para o hipertireoidismo são:

-Medicamentoso: existem 2 tipos de drogas que bloqueiam o excesso de produção de hormônios tireoidianos (Metimazol, também conhecido como Tapazol, e o Propiltiouracil). Quando o paciente sofre com tremores ou palpitações, também se pode usar betabloqueadores para ajudar a aliviar os sintomas.  

- Iodo Radioativo: em forma de pílula ou líquido com pequena dose de radiação. Ele destrói parte da glândula. O tratamento é bastante seguro em homens e mulheres que não estejam gestando.

- Cirurgia: em casos selecionados pode-se lançar mão da retirada da glândula.  

Pessoas submetida ao iodoradioativo ou cirurgia necessitarão, na maioria das vezes, de reposição de hormônio tireoidiano para toda a vida.

Uma dúvida frequente dos pacientes é: se o tratamento medicamentoso parece tão simples, porque optar por iodoradiotivo ou cirurgia? Isso ocorre porque as medicações usadas para tratar o hipertireoidismo podem causar alguns efeitos colaterais (às vezes potencialmente graves), sendo assim, naqueles pacientes que não tiveram remissão da doença com uso da medicação após 18 a 24 meses de tratamento, em geral, se opta por algum outro tratamento mais definitivo. 

E quando a mulher deseja engravidar? 

É necessário sempre avisar o seu médico antes de gestar ou assim que for descoberta a gravidez. A medicação e as doses da medicação possivelmente terão de ser alteradas. Se a mulher foi submetida ao iodoradioativo, ela deve aguardar pelo menos 6 meses após o tratamento para engravidar. 

Claudine Felden

Médica Endocrinologista

CRM 34.816  RQE 27681

instagram: claudinef.endocrino 

Referências

1. Franklyn JA. The management of hyperthyroidism. N Engl J Med 1994; 330:1731.

2. Cooper DS. Antithyroid drugs. N Engl J Med 2005; 352:905.

3. Singer PA, Cooper DS, Levy EG, et al. Treatment guidelines for patients with hyperthyroidism and hypothyroidism. Standards of Care Committee, American Thyroid Association. JAMA 1995; 273:808

Hipotireoidismo durante a gravidez – quando e como fazer a avaliação

O hipotireoidismo durante a gravidez aumenta o risco para uma série de complicações, entre elas:

- pressão alta e pré-eclâmpsia;

- descolamento de placenta;

- parto prematuro;

- baixo peso ao nascer;

- aumento nas taxas de parto por cesariana;

- hemorragia após o parto;

- mortalidade neonatal;

- problemas no desenvolvimento neurocognitivo do bebê.

Hoje, os exames para avaliar o funcionamento adequado da tireoide são amplamente disponíveis e acessíveis. Logo, existe interesse crescente em avaliar mulheres grávidas com vistas a prevenir as complicações acima descritas.

No entanto, a prática conhecida como “rastreamento universal”, isto é, fazer exames de tireoide em toda mulher grávida, ainda é controversa.

Muitos obstetras e endocrinologistas preferem indicar a avaliação da função tireoidiana quanto existe suspeita de que algo possa estar errado – rastreamento em grupos de alto risco.

As mulheres que se enquadram em qualquer um dos itens abaixo são candidatas aos exames de tireoide:

- habitante de área com deficiência moderada ou grave de iodo (não é o caso do Brasil);

- sintomas de hipotireoidismo - alguns como cansaço, ganho de peso e intestino preso podem ser confundidos com sintomas da própria gravidez;

- história familiar ou pessoal de doença na tireoide;

- história de anticorpos anti-TPO elevados;

- presença de bócio (aumento da tireoide);

- idade maior que 30 anos;

- diabetes tipo 1;

- história de radioterapia na cabeça ou pescoço;

- história de perda fetal ou parto prematuro;

- duas ou mais gestações prévias;

- obesidade grau III (IMC maior ou igual 40 kg/m2);

- infertilidade;

- cirurgia prévia na tireoide;

- uso recente de amiodarona, lítio ou exames contrastados.

O motivo da controvérsia é que a estratégia de fazer exame apenas nas gestantes de alto risco deixa de detectar até 30 por cento dos casos de hipotireoidismo. Por outro lado, os estudos que testaram o rastreamento universal não evidenciaram menor risco de complicações obstétricas com esta abordagem.

As gestantes candidatas à avaliação devem dosar o TSH no primeiro trimestre.

1- Se o TSH estiver entre o limite inferior trimestre específico da normalidade para o exame e 2,5 mUI/L, a maioria das mulheres não precisará de avaliação complementar. Exceções são as mulheres com anti-TPO positivo, história de tratamento com iodo radioativo, de cirurgia na tireoide ou radioterapia na cabeça ou pescoço. Estas merecem ser reavaliadas a cada trimestre da gestação.

2- Se o TSH for maior que 2,5 mUI/L, o anti-TPO também precisa ser avaliado. Se o anticorpo for positivo, o tratamento com hormônio tireoidiano pode ajudar a prevenir complicações.

3- Se o TSH for maior que o limite superior trimestre específico da normalidade para o exame, o T4 livre deve ser avaliado para estimar o grau do hipotireoidismo e definir a melhor forma de tratamento.

Com estes resultados em mãos, o endocrinologista avalia a necessidade de tratamento, calcula a dose mais apropriada da reposição hormonal e planeja o seguimento.

Fonte: Ross DS. Hypothyroidism during pregnancy: Clinical manifestations, diagnosis, and treatment. UpToDate.

Dr. Mateus Dornelles Severo

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Doutor em Endocrinologia

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Nódulos de tireoide com calcificações

Ao contrário do que muitos imaginam, a presença de calcificações em nódulos de tireoide nem sempre é sinal de benignidade. Um estudo realizado na Grécia (1) observou risco 2,5 vezes maior de nódulos com calcificações serem malignos. No entanto, a simples constatação da existência de cristais de cálcio dentro de um nódulo não é capaz de definir quem, de fato, tem um câncer. Dependendo das características ultrassonográficas das calcificações e dos nódulos, conseguimos estimar melhor o risco para indicar a punção com agulha fina. A seguir, são apresentados alguns padrões de calcificação bastante frequentes junto com o seu possível significado.

Nódulo com calcificação em casca de ovo

Microcalcificações: pequenas calcificações com menos de um milímetro, apesar de pouco frequentes, são altamente sugestivas de carcinoma papilífero de tireoide. Na ecografia, as microcalcificações aparecem como pontos brilhantes e estão associadas ao câncer em um terço dos casos.

Calcificações em casca de ovo: é o tipo de calcificação de reveste a borda externa de um nódulo (figura). É sinal de cronicidade, ou seja, é mais frequente em nódulos benignos. No entanto, existem alguns tipos de câncer que podem sofrer alterações degenerativas e também apresentar calcificações periféricas. Quando o tecido do nódulo rompe essa "casca", ou seja, quando é possível detectar extrusão de conteúdo através da calcificação com a ultrassonografia, o nódulo passa a ser considerado altamente suspeito de malignidade.

Calcificações grosseiras (em pipoca) e dispersas: são sinais de sangramento prévio e podem ser encontradas tanto em nódulos benignos (mais frequentemente) quanto malignos.

Grandes áreas de calcificação: são incomuns, mas podem ser vistas no câncer medular de tireoide.

O achado de calcificações em nódulos de tireoide é bastante comum na prática clínica e deve ser cuidadosamente interpretado pelo médico endocrinologista. Sozinhas, as calcificações não definem diagnóstico nem conduta. Mas dentro do contexto clínico, trazem informações relevantes para o manejo correto do paciente.

Fontes:

1- Kakkos SK, Scopa CD, Chalmoukis AK, Karachalios DA, Spiliotis JD, Harkoftakis JG, Karavias DD, Androulakis JA, Vagenakis AG. Relative risk of cancer in sonographically detected thyroid nodules with calcifications. J Clin Ultrasound. 2000;28(7):347. 

2- Ross DS. Diagnostic approach to and treatment of thyroid nodules. UpToDate.

Dr. Mateus Dornelles Severo

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Doutor em Endocrinologia

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Quando fazer e quando não fazer a ecografia da tireoide

Exames desnecessários ou em excesso podem fazer mal à saúde! Quando um exame é realizado sem indicação precisa, pode acabar detectando alterações com significado clínico questionável. Em outras palavras, pode mostrar algumas coisas que não são necessariamente doença, mas que podem gerar dúvidas no médico e ansiedade no paciente. A consequência imediata disso é a solicitação de mais exames, muitas vezes mais caros e invasivos, para tentar esclarecer aquela primeira alteração. Em alguns casos, até tratamentos desnecessários são prescritos por culpa do exame mal indicado.

Ecografia de tireoide para guiar punção.

A ecografia ou ultrassonografia é o melhor exame complementar para avaliar a anatomia da tireoide. Também é amplamente disponível e tem preço acessível. Essas vantagens, no entanto, não significam que todo mundo deva fazer um ultrassom de tireoide. O médico endocrinologista lança mão deste exame nas seguintes situações:

- para avaliar a anatomia da tireoide quando suspeita de alguma anormalidade no exame clínico (palpação do pescoço);

- para avaliar alterações na tireoide descobertas ao acaso em outros exames como ecodoppler de carótidas, ressonância magnética ou tomografia computadorizada;

- para guiar punção aspirativa com agulha fina (PAAF) em nódulos ou linfonodos (ínguas);

- para monitorar nódulos já diagnosticados;

- para ajudar a planejar a cirurgia no caso de câncer de tireoide;

- para monitorar possíveis recidivas no paciente em tratamento para câncer de tireoide;

- quando há suspeita de bócio no feto, ou seja, no bebê mesmo antes de ter nascido;

- para rastrear câncer em grupos selecionados de pacientes com alto risco para esta doença, como pessoas que precisaram fazer radioterapia na região do pescoço quando crianças

- para facilitar algumas investigações epidemiológicas dentro do ambiente de pesquisa acadêmica

O ultrassom pode ser solicitado para esclarecer algumas outras situações muito específicas. Mas nunca para avaliar a produção hormonal - o que é feito através de exames de sangue - ou como parte de check up. Trata-se de um exame complementar, isto é, não substitui a avaliação do médico, mas é extremamente útil quando bem indicado.

Fonte: Overview of the clinical utility of ultrasonography in thyroid disease - UpToDate

Dr. Mateus Dornelles Severo

 Médico Endocrinologista

Doutor em Endocrinologia

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Tireoide pode doer?

Sim, pode doer. Felizmente, as doenças que causam dor na tireoide são pouco prevalentes. A mais comum delas é a tireoidite subaguda, que acomete cerca de 12 pessoas em cada 100.000 por ano, a maioria mulheres - até cinco para cada homem.

Aparentemente, a tireoidite subaguda tem relação com infecções virais. Muitos pacientes relatam história de sintomas respiratórios duas a oito semanas antes do início do quadro. Este é caracterizado principalmente por dor na região anterior do pescoço, logo abaixo do pomo-de-Adão, que pode ser intensa. Em alguns pacientes a dor irradia para o tórax, região superior do pescoço, garganta, mandíbula ou, até mesmo, ouvidos. Por isso, às vezes, o otorrino acaba sendo consultado antes do endocrinologista. Sintomas como febre, mal estar, perda do apetite, fadiga e dores musculares também são comuns. Além dos sintomas dolorosos, cerca de metade dos pacientes também apresenta sintomas de hipertireoidismo - tremor, taquicardia, palpitações, perda de peso involuntária.

O diagnóstico é feito através do exame clínico e de alguns exames laboratoriais - TSH, T4 livre, T3, proteína C reativa e velocidade de sedimentação globular. Em alguns casos, a ecografia e a cintilografia da tireoide também são necessárias. Outras doenças, bem menos frequentes, que também são causa de dor ou desconforto na tireoide e precisam fazer parte do diagnóstico diferencial são: tireoidite pós iodo, tireoidite traumática (após lesão mecânica da tireoide), necrose de nódulos, raros casos de câncer ou linfoma de tireoide e tireoidite aguda (causado por infeção bacteriana ou fúngica).

A tireoidite subaguda tem curso autolimitado, isto é, costuma melhorar espontaneamente sem deixar sequelas dentro de 4 a 8 meses. Durante este período, o médico endocrinologista prescreve medicamentos para alívio dos sintomas: anti-inflamatórios para a dor e betabloqueadores para os sintomas de hipertireoidismo.

Fonte: Subacute thyroiditis - UpToDate

Dr. Mateus Dornelles Severo

 Médico Endocrinologista

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Tireoidite de Hashimoto: a principal causa de hipotireoidismo

A causa mais comum de hipotireoidismo em países suficientes de iodo, como o Brasil, é a tireoidite autoimune crônica, também conhecida com tireoidite de Hashimoto. Nesta doença o sistema imunológico do próprio indivíduo ataca a tireoide através dos linfócitos (células de defesa) e anticorpos, levando a destruição do tecido tireoidiano.

Este “ataque” é silencioso e indolor. À medida que a tireoide vai sendo destruída, também vai parando de funcionar e, consequentemente, o hipotireoidismo se instala. Logo, o quadro clínico é causado pela deficiência hormonal tireoidiana. Sintomas como bócio (aumento do tamanho da tireoide), cansaço, lentidão, depressão, ganho de peso, frio excessivo, pele seca, queda de cabelo, inchaço nos olhos, dificuldade em se exercitar, rouquidão, apneia do sono, constipação, irregularidades menstruais e problemas de ereção, podem aparecer em diversas combinações e intensidades.

Aproximadamente 10 em cada 100 pessoas possuem anticorpos contra a tireoide. Contudo, nem todo paciente com anticorpos contra a tireoide acaba por desenvolver hipotireoidismo. Este acomete cerca de 5 em cada 100 pessoas.

A tireoidite de Hashimoto possui um forte componente genético, ou seja, é mais comum em pessoas que tenham familiares com o mesmo problema. Outros grupos mais comumente acometidos pela tireoidite de Hashimoto são: mulheres, idosos, pacientes com doenças cromossômicas como síndrome de Down e síndrome de Turner e pacientes com doenças autoimunes como diabetes mellitus tipo 1 e insuficiência adrenal. Fumantes com tireoidite de Hashimoto têm chance maior de progredir para hipotireoidismo.

Como o próprio nome já diz, a tireoidite de Hashimoto é uma doença crônica, isto é, não tem cura. Felizmente o tratamento é muito simples e consiste na reposição do hormônio tireoidiano nos casos de hipotireoidismo.

Fonte: UpToDate

Dr. Mateus Dornelles Severo

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Hipertireoidismo em crianças e adolescentes

Disfunções na tireoide não são exclusividade dos adultos. A glândula dos pequenos também pode ser afetada pelos mesmos problemas. Alguns sinais e sintomas são os mesmos em todas as faixas etárias. Outros, especialmente os relacionados ao crescimento e desenvolvimento, são peculiares em crianças e adolescentes. Vejamos o que pode acontecer em um quadro de hipertireoidismo...

Chamamos de hipertireoidismo a produção de hormônios em excesso pela tireoide. Não confunda com hipotireoidismo, que é o mal o funcionamento da glândula. A estimativa é que uma em cada 100.000 crianças menores de 15 anos desenvolva hipertireoidismo a cada ano. Meninas, principalmente durante a adolescência, tendem a ser mais acometidas. O efeito dos hormônios femininos durante a puberdade é a explicação, já que doenças autoimunes da tireoide são mais comuns em mulheres. Aliás, a doença de Graves, causada por anticorpos que estimulam a produção dos hormônios tireoidianos, é a causa mais comum de hipertireoidismo em crianças e adolescentes, contabilizando 96 por cento dos casos. Pacientes com síndrome de Down apresentam maior risco para doença de Graves.

Os sintomas clássicos de hipertireoidismo são:

- aumento do tamanho da glândula tireoide (bócio).

- tremor fino, perceptível especialmente nas mãos quando se estende os dedos.

- olhar fixo, brilhante e com as pálpebras retraídas.

- coração acelerado e palpitações.

- perda de peso involuntária mesmo com a ingestão de alimentos aumentada.

- pele fina, quente e com aumento do suor.

- diminuição da força muscular, perceptível principalmente na musculatura proximal, que torna mais difícil subir escadas ou levantar de assentos próximos ao chão.

- aumento da velocidade do trânsito intestinal, que resulta em mais idas ao banheiro para fazer cocô e, em alguns casos, diarreia.

- orbitopatia, que é a inflamação dos tecidos que envolvem o globo ocular, em alguns casos de doença de Graves.

Além disso, o excesso de hormônios tireoidianos acelera a maturação das cartilagens de crescimento, fazendo a criança crescer mais rápido do que o esperado. Este sinal pode passar despercebido, principalmente se a doença é leve e tem curta duração.

O desenvolvimento puberal não costuma ser afetado pelo hipertireoidismo. No entanto, meninas que já tiveram a primeira menstruação (menarca) podem deixar de ovular. Isso leva a atrasos ou mesmo a interrupção completa do fluxo menstrual.

Por fim, crianças com hipertireoidismo, especialmente as menores, tendem a apresentar mais oscilação do humor e distúrbios do comportamento que os adultos. A atenção diminuída, a hiperatividade e problemas no sono podem prejudicar o aproveitamento escolar e são frequentemente confundidos com TDAH (transtorno de déficit de atenção e hiperatividade). Crianças menores de 4 anos também podem apresentar atraso no desenvolvimento neuropsicomotor.

Na suspeita de hipertireoidismo, crianças ou adolescentes deverão ser avaliados por médico endocrinologista. O diagnóstico pode ser feito através de exames de sangue (TSH, T4 livre, T3 e anticorpos). Em alguns casos, também são necessários exames complementares (ecografia ou cintilografia da tireoide).

Fonte: Clinical manifestations and diagnosis of hyperthyroidism in children and adolescents - UpToDate OnLine

Dr. Mateus Dornelles Severo

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Ecografia (ultrassonografia) de tireoide: entenda o exame

A ecografia ou ultrassonografia é um exame que usa a reflexão das ondas de ultrassom para conseguir ver através de um monitor os diferentes tecidos do organismo. Como a tireoide está localizada na região anterior do pescoço, logo abaixo do “pomo-de-adão”, e está coberta praticamente apenas por pele, pode ser facilmente avaliada através da ecografia. Sempre que há necessidade de avaliação da tireoide através de imagem, a ecografia é o exame de escolha.

Ecografia de tireoide para guiar punção de nódulo.

O médico endocrinologista lança mão deste exame nas seguintes situações:

– para avaliar a anatomia da tireoide quando suspeita de alguma anormalidade no exame clínico (palpação do pescoço);

– para avaliar alterações na tireoide descobertas ao acaso em outros exames como ecodoppler de carótidas, ressonância magnética ou tomografia computadorizada;

– para guiar punção aspirativa com agulha fina (PAAF) em nódulos ou linfonodos (ínguas);

– para monitorar nódulos já diagnosticados;

– para ajudar a planejar a cirurgia no caso de câncer de tireoide;

– para monitorar possíveis recidivas no paciente em tratamento para câncer de tireoide;

– quando há suspeita de bócio no feto, ou seja, no bebê mesmo antes de ter nascido;

– para rastrear câncer em grupos selecionados de pacientes com alto risco para esta doença, como pessoas que fizeram radioterapia na região do pescoço.

Dependendo da história e do quadro clínico do paciente, os diferentes achados da ecografia podem ajudar a confirmar ou afastar doenças. Por exemplo, um nódulo de 4 centímetros de diâmetro, hipoecoico, sem halo e com microcalcificações, é altamente suspeito de malignidade, logo, deve ser puncionado. Contudo, apesar da ecografia sugerir diagnósticos, estes devem ser confirmados, por punção ou outros exames apropriados.

O rastreamento universal, ou seja, o uso indiscriminado da ecografia de tireoide para procurar doença em pessoas que não se enquadram nas indicações acima, não está indicado. O rastreamento não é custo-efetivo e pode trazer mais prejuízos do que benefícios aos pacientes, como exames e até mesmo cirurgias desnecessárias.

Fonte: UpToDate OnLine

Dr. Mateus Dornelles Severo

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Anticorpos e Tireoide

As principais doenças que acometem a tireoide, a tireoidite de Hashimoto (causa de hipotireoidismo) e a doença de Graves (causa de hipertireoidismo), têm uma origem autoimune. Uma doença autoimune ocorre por uma falha do nosso sistema imunológico que passa a produzir anticorpos “com uma programação errada”. Em situações normais, os anticorpos deveriam atacar apenas agentes invasores e nocivos a nossa saúde (como vírus e bactérias). Quando o sistema imunológico "se engana", as células de defesa podem ser programadas para atacar alguma proteína, órgão ou tecido do nosso próprio organismo.

Conseguimos fazer a dosagem de três tipos de anticorpos relacionados a doenças da tireoide... 

Anticorpo antitireoglobulina (anti-Tg)

A tireoglobulina é fabricada pelas células da tireoide e estocada dentro dentro de "minúsculos saquinhos" chamados folículos. A tireoide usa a tireoglobulina e o iodo para fabricar os hormônios. Os anticorpos anti-Tg estão presentes em 70% a 80% dos pacientes com tireoidite autoimune, em 30% a 50% dos pacientes com doença de Graves e em 10% a 15% da população saudável sem doença tireoidiana. 

Anticorpo antitireoperoxidase (Anti-TPO)

A peroxidase é a enzima responsável por juntar o iodo e a tireoglobulina para formar os hormônios tireoidianos. Os anticorpos anti-TPO estão presentes no soro de 90% a 95% dos pacientes com tireoidite de Hashimoto e em cerca de 80% dos pacientes com doença de Graves. Aproximadamente 15% da população geral, sem doenças da tireoide, podem ter anticorpos anti-TPO, sem que isso tenha qualquer significado clínico.

Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAb)

O TSH é um hormônio liberado pela glândula hipófise que age estimulando a produção de hormônios pela tireoide. Os receptores de TSH localizados na tireoide são o alvo do TRAb. Ao contrário dos anticorpos anti-TPO e anti-Tg, que são mais comuns na tireoidite de Hashimoto, o TRAb encontra-se presente em até 95% dos casos de doença Graves e em apenas em 10 a 15% dos pacientes com Hashimoto. O TRAb também não costuma ser encontrado na população geral sem doenças tireoidinas.

O TRAb pode ser estimulante, bloqueador ou neutro. TRAb da variedade estimulante se liga aos receptores do TSH e os estimula, levando a tireoide a produzir hormônios tireoidianos em excesso (doença de Graves).  Já o TRAb bloqueador, se liga aos receptores do TSH e impedem que o TSH atue na tireoide, levando ao diminuição da produção hormonal e hipotireoidismo. 

Quando solicitar a dosagem de anticorpos antitireoidianos?

A dosagem de rotina de anticorpos antitireoidianos não é necessária para a avaliação da função tireoidiana. Por exemplo, os anticorpos anti-TPO no soro não precisam ser medidos em pacientes com hipotireoidismo primário evidente, porque a maioria dos casos são por tireoidite autoimune e a dosagem do anticorpo não muda em nada a conduta. Além disso, a ausência de anticorpos não exclui uma tireoidite, já que em alguns pacientes os anticorpos podem ser indetectáveis. Por outro lado, a presença dos anticorpos por si só não é suficiente para fazer o diagnóstico de doença autoimune da tireoide, uma vez que é possível encontrarmos anticorpos positivos em indivíduos sem doença tireoidiana. No entanto, a dosagem de anti-TPO pode ser útil para prever a probabilidade de progressão para um hipotireoidismo evidente naqueles pacientes com hipotireoidismo subclínico. O anticorpo anti-TPO é mais frequentemente observado do que o anti-Tg, logo, quando indicada a dosagem de anticorpos, o anti-TPO costuma ser o anticorpo mais dosado.  

Na gestação, a dosagem de anti-TPO pode auxiliar a predizer a probabilidade do desenvolvimento de tireoidite pós parto, que pode ocorrer em até 15% das mulheres nesse período. A dosagem de anti-TPO também pode ser importante nas gestantes para definir a necessidade de reposição de levotiroxina em algumas situações. Além disso, anti-TPO também deve ser solicitado antes de iniciar algumas medicações que possam induzir alterações tireoidianas, como no caso do lítio e amiodarona.

A dosagem de anti-Tg não costuma ser um exame solicitado rotineiramente, exceto nos pacientes com câncer diferenciado de tireoide. Nos pacientes com câncer, a tireoglobulina é um marcador importante da doença no seguimento desses pacientes e, na presença de anticorpo anti-Tg positivo, os níveis de tireoglobulina não podem ser utilizadas como referência para avaliar a evolução da doença.

Quanto ao TRAb, sua dosagem pode ser útil para definição da causa do hipertireoidismo quando o diagnóstico não está claro através do quadro clinico e outros exames. A medida do TRAb também é útil para avaliar a probabilidade de remissão do hipertireoidismo após um curso de drogas antitireoidianas em pacientes com doença de Graves. Outras situações em que a dosagem de TRAb pode ser útil e está bem indicada são: hiperemese gravídica com tireotoxicose, hipertireoidismo subclínico com bócio difuso, orbitopatia de Graves em pacientes com função tireoidiana normal e diagnóstico diferencial do hipertireoidismo neonatal.

RESUMINDO...

A dosagem de anticorpos antitireoidianos pode ser útil para auxiliar no diagnóstico e acompanhamento clínico dos pacientes em algumas situações específicas, mas não são “exames de rotina” e não devem ser dosados sem nenhum motivo aparente como temos visto frequentemente nos nossos consultórios. Na dúvida sobre doenças tireoidianas, consulte sempre um médico endocrinologista!

FONTES:

UpToDate - Laboratory assessment of thyroid function

UpToDate - Pathogenesis of Graves' disease

UpToDate - Pathogenesis of Hashimoto's thyroiditis (chronic autoimmune thyroiditis)

Fernanda M. Fleig

Médica Endocrinologista

CREMERS 33785 / RQE 28970

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