Tratamentos para osteoporose e procedimentos odontológicos - o que médicos e dentistas precisam saber?

Segundo a International Osteoporosis Foundation (IOF ou Fundação Internacional de Osteoporose, em português), a osteoporose afeta aproximadamente 200 milhões de mulheres no mundo, 10 milhões só no Brasil. Estima-se que uma em cada 3 mulheres e um em cada 5 homens com mais de 50 anos sofrerá uma fratura por fragilidade óssea. O quadril é mais gravemente afetado. Fraturas dessa região causam morte em até 20% dos casos nos primeiros 12 meses. Os que sobrevivem invariavelmente apresentam dor crônica e redução de mobilidade. Além disso, a presença de uma fratura prévia aumenta para 86% o risco de uma nova.

Osteonecrose de mandíbula

O tratamento para osteoporose é baseado em medidas comportamentais (como atividade física regular, abandono do tabagismo, redução do risco de quedas, avaliação das necessidades individuais de cálcio e vitamina D) e terapia farmacológica com eficácia comprovada na prevenção de fraturas. Entre as opções disponíveis, as drogas com ação antirreabsortiva estão entre as mais utilizadas: bisfosfonatos (alendronato, ibandronato, risedronato e ácido zoledrônico) e denosumabe. Estas drogas atuam inibindo as células responsáveis pela reabsorção óssea (chamadas osteoclastos), fenômeno que aumenta progressivamente após a terceira década de vida à medida que a formação óssea diminui. Com o tratamento há redução do remodelamento ósseo e da angiogênese (crescimento de novos vasos sanguíneos), fatores que podem contribuir para a ocorrência de um evento adverso raro, a osteonecrose de mandíbula (ONM).

A ONM é definida pela American Society of Bone and Mineral Reasearch como uma área de tecido ósseo exposto na região maxilofacial que não cicatriza após 8 semanas em um indivíduo que foi exposto a uma droga antirreabsortiva e não recebeu radioterapia. Apresenta incidência muito baixa, inferior a 0.001% em indivíduos tratados para osteoporose. Outros fatores de risco estão frequentemente presentes em pacientes com esta complicação: diabetes, tabagismo, uso de glicocorticoides, imunossupressão, doença periodontal prévia e má higiene oral. O uso de doses elevadas de bisfosfonatos (como ácido zoledrônico mensal em pacientes oncológicos) também está associado a maior risco de ONM, com incidência entre 1 – 10%.

Em pacientes recebendo baixas doses de bisfosfonatos ou denosumabe para tratamento da osteoporose, não há indicação de descontinuar a medicação para realização de procedimentos dentários invasivos. Apesar de alguns profissionais indicarem a suspensão do tratamento por um período (usualmente alguns meses) antes do procedimento, não existem dados que mostrem melhora dos desfechos dentários ou menor incidência de ONM com esta conduta. Também não há utilidade clínica em realizar dosagem de telopeptídeo C-terminal tipo 1 (CTX), um marcador de reabsorção óssea, para selecionar indivíduos com maior risco desta complicação, já que este marcador estará suprimido em pacientes com boa aderência ao tratamento. 

Durante a terapia e seguimento do paciente com osteoporose, manter uma boa higiene oral é fundamental para prevenir o desenvolvimento da ONM. Os pacientes também devem ser orientados a realizar revisões periódicas da saúde bucal e procurar um profissional capacitado em caso de dor, desconforto ou mobilidade dentária. Em cada caso, o julgamento clínico deve guiar a decisão terapêutica levando em consideração o tempo e as doses das drogas antirreabsortivas que estão sendo utilizadas, a presença de outros fatores de risco como doença periodontal e imunossupressão, bem como severidade da condição dentária que está indicando a intervenção.  A ABRASSO (Associação Brasileira de Avaliação Óssea e Osteometabolismo) recomenda que tratamentos odontológicos cirúrgicos sejam realizados, sempre que possível, antes de iniciar a terapia com drogas antirreasortivas. Caso isso não seja possível, o médico deve orientar o paciente a comunicar seu dentista sobre o uso destes medicamentos, e a decisão deve ser individualizada priorizando a realização do procedimento com segurança sem comprometer o tratamento da osteoporose.

Referências:

1. https://www.iofbonehealth.org/facts-statistics

2. http://abrasso.org.br/

3. Anagnostis P, Paschou SA, Mintziori G, Ceausu I, Depypere H, Lambrinoudaki I, et al. Drug holidays from bisphosphonates and denosumab in postmenopausal osteoporosis: EMAS position statement. Maturitas. 2017, 101:23-30.

4. Kan M, Cheung AM, Khan AA. Drug-related adverse events of osteoporosis therapy. Endocrinol Metab Clin N Am 2017, 46: 181–192.

5. Khosla S, Bilezikian JP, Dempster DW, Lewiecki EM, Miller PD, Neer RM, et al. Benefits and Risks of Bisphosphonate Therapy for Osteoporosis. JCEM 2012, 97: 2272-2282.

6. Camacho PM, Petak SM, Binkley N, Clarke BL, Harris ST, Hurley DL, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of postmenopausal Osteoporosis — Endocr Pract 2016, 22: suppl 4.

7. Compston J, Cooper A, Cooper C, Gittoes N, Gregson C, Harvey N, et al. The National Osteoporosis Guideline Group (NOGG). UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. Arch Osteoporos 2017; 12:43.

Dra. Tayane Muniz Fighera

Médica Endocrinologista com área de atuação em Densitometria Óssea

CREMERS 32014 - RQEs 27144 e 28021

Comer pouco carboidrato pode encurtar sua vida? - o estudo ARIC

"Diga-me o que comes, que te direis se és saudável". Que bom seria se fosse tão simples assim! Estudos sobre alimentação costumam gerar interesse e... acirrar os ânimos! Mas, devemos ter cuidado ao interpretar estes dados. Opiniões pré-formadas e passionalidade não ajudam na leitura deste tipo de evidência. Dito isto, vamos discutir os achados do estudo ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities), publicado em meados de agosto de 2018, no periódico científico The Lancet - um dos mais respeitados do mundo.

No estudo ARIC, a substituição de carboidratos por carnes diminuiu a expectativa de vida.

No final da década de 1980, o estudo ARIC, ainda em andamento, começou. Seu principal objetivo é identificar fatores de risco para doenças cardiovasculares em uma amostra da população americana. Uma vez que a alimentação tem grande impacto na saúde, foram aplicados questionários, para saber o que os participantes da pesquisa comiam.

Mais de 15 mil homens e mulheres, com idade entre 45 e 64 anos, foram acompanhados por cerca de 25 anos. Durante este período, 6283 pacientes morreram. Mesmo após ajuste dos dados para idade, sexo, etnia, consumo calórico, diabetes, tabagismo, atividade física, renda e nível educacional; a alta ingestão (mais de 65%) e, especialmente, a baixa ingestão (menos de 30%) de carboidratos se associaram à redução na expectativa de vida. Menos 4 anos para quem comia pouco "carbo" e menos 1,1 anos para quem comia muito.

Quando reduzimos a proporção de um nutriente, é esperado que outros o substituam. Ao reduzir carboidratos, podemos aumentar as fontes de proteína e de gordura. Ainda segundo o achados do ARIC, se estas fontes forem de origem animal ou vegetal, faz toda a diferença. O aumento da mortalidade só aconteceu no grupo que substituiu os carboidratos por fontes animais de proteína e gordura (especialmente carnes vermelhas). Já o grupo que substituiu os carboidratos por oleaginosas, manteiga de amendoim, pão preto e chocolate amargo, apresentou menor risco de morte. Os autores demonstraram que estes achados foram parecidos com os de outros trabalhos já publicados, ou seja, parecem ser consistentes.

Mas e aí? Como podemos utilizar estas informações para melhorarmos nossas escolhas à mesa? Antes de tudo, é importante mencionar que, como qualquer estudo sobre dieta, o ARIC tem suas limitações...

A mais notória é a maneira como a alimentação foi avaliada - através de dois questionários de frequência alimentar aplicados em 1987-1989 e 1993-1995. Ora, o padrão alimentar individual tende a variar durante o tempo por diversos motivos: acesso aos alimentos, políticas públicas, orientações médicas, comportamento e aspectos socioculturais. Quanto mais o tempo passa, é menos provável que aquele questionário ainda reflita o padrão alimentar de um determinado indivíduo. No entanto, existem estudos mostrando que apesar da ingesta calórica americana ter aumentado nas últimas duas décadas, a composição da dieta tem se mantido parecida.

Outro problema é o desenho do estudo - uma coorte. Estudos deste tipo são ótimos para gerar hipóteses que precisam ser devidamente testadas em ensaios clínicos randomizados. Por outro lado, ensaios clínicos randomizados que avaliem orientações nutricionais na população geral são pouco práticos, devido aos grandes custos envolvidos.

Um dos méritos do ARIC foi avaliar o risco de morte ao se substituir os carboidratos por fontes de proteína e gordura animal ou vegetal. Ao substituir carboidratos por carnes, é esperado que a ingesta de fibras, fitoquímicos, algumas vitaminas e minerais fique comprometida. Logo, haveria aumento do estresse oxidativo e estímulo a vias inflamatórias, diminuindo a longevidade. Isto também vale para peixes, ovos e derivados lácteos magros, alimentos também de origem animal? O estudo não responde.

Por fim, os dados válidos para uma população nem sempre se aplicam a um indivíduo. Imagine uma pessoa que consumia 55% de carboidratos, 20% de proteínas e 25% de gorduras - uma dieta equilibrada quando aos macronutrientes. Mas comia demais e era obesa, hipertensa e diabética. Esta pessoa resolveu restringir carboidratos refinados, passando a comer proporcionalmente mais frango, peixe, ovos, queijo e iogurte. Ou seja, aumentou a ingesta de proteína e gordura animal. Por conta disso, conseguiu emagrecer e controlar melhor o diabetes e a pressão arterial. Será que este novo padrão alimentar, para este indivíduo, está encurtando sua expectativa de vida? Pouco provável.

O que de fato aproveitamos do ARIC é que extremismos alimentares, principalmente quando oferecem pouca variabilidade alimentar, podem fazer mal à saúde. Estudos bem desenhados, com tempo suficientemente longo, são necessários para identificar quem de fato se beneficiaria ou seria prejudicado por padrões alimentares com baixa ingestão de carboidratos (low carb, very low carb, paleo, cetogênica). Até lá, para a maioria de nós, ainda é melhor optar pela prudência - comer de tudo um pouco, especialmente se vier da feira e for pouco processado.

Fonte:

Sara B Seidelmann, Brian Claggett, Susan Cheng, Mir Henglin, Amil Shah, Lyn M Steffen, Aaron R Folsom, Eric B Rimm, Walter C Willett, Scott D Solomon. Dietary carbohydrate intake and mortality: a prospective cohort study and meta-analysis. Published online August 16, 2018 http://dx.doi.org/10.1016/S2468-2667(18)30135-X.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista

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Avaliação laboratorial do cortisol - o hormônio do estresse

Fato importante: o cortisol é um dos exames mais indevidamente solicitados e mal interpretados na prática médica. A proliferação de "pseudoespecialistas", infelizmente, é fenômeno mundial. Estes profissionais com formação deficiente têm por hábito solicitar listas intermináveis de exames sem indicação precisa, antes mesmo de terem atendido o paciente. Sem treinamento apropriado, é comum que não consigam interpretar, ou pior, que interpretem de maneira errada dosagens hormonais.

A seguir, elenquei alguns pontos importantes que os médicos endocrinologistas costumam observar ao pedir e interpretar dosagens de cortisol.

1- O cortisol apresenta secreção episódica e seus níveis variam ao longo do dia. Em indivíduos normais, que dormem durante à noite, os níveis de cortisol no sangue são mais elevados nas primeiras horas do dia (entre 10 e 20 mcg/dL) e baixas à meia noite (menores que 5 mcg/dL). Chamamos isso de ritmo circadiano do cortisol. Para pesquisar excesso de cortisol, as dosagens noturnas são mais úteis. Para pesquisar deficiência, usam-se as dosagens ao acordar.

2- Existem diversos métodos laboratoriais de dosagem do cortisol. Os mais comuns são os radioimunométricos. Cada método tem suas vantagens e desvantagens. É importante que o médico endocrinologista  conheça as limitações dos diferentes formas de dosar o cortisol para não interpretar um exame de forma equivocada.

3- No sangue, o cortisol é transportado por uma proteína chamada CBG. Logo, qualquer condição que aumente ou diminua a concentração de CBG pode também aumentar o diminuir os níveis de cortisol. Gravidez, uso de pílula anticoncepcional, obesidade e elevações da glicose com deficiência de insulina elevam a CBG. Aumento dos níveis de insulina, hipertireoidismo, doença grave no fígado e perda de proteínas na urina (síndrome nefrótica) reduzem a CBG. Além disso, algumas pessoas já nascem com elevação ou redução da CBG por alterações genéticas.

4- Doenças como depressão grave, alcoolismo, síndrome dos ovários policísticos e diabetes podem causar elevações fisiológicas do cortisol. Chamamos este quadro de pseudoCushing.  Estresse físico intenso (cirurgia, dor), anorexia ou exercícios de intensidade elevada frequentes também podem elevar o cortisol.

5- Diversos medicamentos podem interferir na dosagem do cortisol. O uso de corticoides, seja tópico ou via oral, é a causa mais comum. Pode ocorrer tanto elevação quanto diminuição dos níveis dependendo do corticoide usado e do método de dosagem.

6- Pode-se avaliar os níveis de cortisol livre, isto é, não ligado à CBG de duas formas: através da dosagem na urina ou na saliva. Aqui uma ressalva importante: o ÚNICO hormônio com pontos de corte validados e clinicamente útil dosado na saliva é o cortisol. Maus profissionais costumam dosar mil e uma coisas na saliva. A utilidade destas dosagens é desconhecida (assista ao vídeo abaixo).

7- O bom médico NUNCA solicita dosagem de cortisol sem uma indicação precisa. Tanto o hipercortisolismo (síndrome de Cushing) quanto o hipocortisolismo (insuficiência adrenal) são doenças pouco frequentes que apresentam achados sugestivos do diagnóstico. Na maioria dos casos, além das dosagem basais - nos horários e através dos métodos corretos - também é preciso lançar mão de testes dinâmicos que estimulam ou suprimem a produção do cortisol. Estes testes são complexos e também exigem cuidado na realização e interpretação.

Fonte:

1- Nieman LK. Measurement of cortisol in serum and saliva. UpToDate.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista

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Tratamentos para o diabetes tipo 2 que ajudam a emagrecer

O diabetes mellitus tipo 2 está fortemente associado a maus hábitos alimentares, sedentarismo e excesso de peso. Aproximadamente 80 por cento dos pacientes diabéticos também são obesos. Outros 10 por cento têm sobrepeso.

Além de ser fator de risco para o diabetes, a obesidade também contribui para outros problemas de saúde. Pressão alta, elevação dos níveis de colesterol e dos triglicerídeos, acúmulo de gordura no fígado, apneia do sono, doenças articulares, doenças cardiovasculares e até mesmo alguns tipos de câncer são mais frequentes em pacientes obesos.

Em vista disso, além das mudanças na dieta e no estilo de vida, são bem-vindas opções de tratamento medicamentoso que ajudem ativamente na redução do peso. Atualmente, temos disponíveis no Brasil três classes de remédios para o diabetes que podem ajudar na redução do peso. São elas:

Biguanidas

O único representante desta classe é a metformina, considerada por muitos a melhor opção terapêutica para o tratamento do diabetes tipo 2. Logo, todo paciente diabético deve usá-la se não houver contra-indicação.

A perda de peso com a metformina costuma ser bem modesta, sendo mais perceptível uma estabilização no peso. Apesar disso, dados de diversos estudos apontam para redução no risco de doenças cardiovasculares e de câncer.

É disponibilizado gratuitamente através da Farmácia Popular.

Inibidores do SGLT2

Também conhecidos por gliflozinas, fazem parte desta classe dapagliflozina, empagliflozina e canagliflozina. Estes medicamentos agem nos rins, aumentando a excreção de glicose, sódio e água na urina. Como consequência, além de reduzirem os níveis glicêmicos, reduzem também a pressão arterial e o peso.

A redução de peso com os inibidores do SGLT2 é de 2 a 3 quilos em média (alguns pacientes emagrecem menos, outros mais). O peso perdido não costuma ser recuperado enquanto o medicamento estiver em uso.

Em pacientes com histórico de doenças cardiovasculares, estes medicamentos previnem morte e descompensação da insuficiência cardíaca. Também existem evidências de que possam proteger os rins.

São medicamentos de alto custo (média de mais de 100 reais por mês).

Forxiga é o nome comercial da dapagliflozina

Agonistas do GLP-1

Fazem parte deste grupo exenatide, liraglutide, lixisenatide e dulaglutide. São medicamentos injetáveis que devem ser usadas duas vezes ao dia (exenatide), uma vez ao dia (liragludite e lixisenatide) ou uma vez por semana (dulaglutide).

Em pacientes diabéticos, promovem perda de peso de 2,9 quilos em média. No entanto, a resposta é bastante individual, além de depender da dose utilizada. Alguns pacientes perdem pouco e outros perdem muito peso.

Assim como os inibidores do SGLT2, o liraglutide ajuda a reduzir eventos cardiovasculares em pacientes de alto risco.

São medicamentos de muito alto custo (média de mais de 300 reais por mês).

Victoza é o nome comercial do liraglutide

Todos os medicamentos acima apresentam indicações e contra-indicações precisas. Logo, a opção por um ou outro deve levar em conta as características clínicas e preferências do paciente, bem como os custos e potenciais benefícios do tratamento. O médico endocrinologista ajuda nessa escolha.

Fontes:

1- United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS). 13: Relative efficacy of randomly allocated diet, sulphonylurea, insulin, or metformin in patients with newly diagnosed non-insulin dependent diabetes followed for three years. BMJ. 1995;310(6972):83.

2- Liu XY, Zhang N, Chen R, Zhao JG, Yu P. Efficacy and safety of sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors in type 2 diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials for 1 to 2years. J Diabetes Complications. 2015 Nov-Dec;29(8):1295-303. 

3- Vilsbøll T, Christensen M, Junker AE, Knop FK, Gluud LL. Effects of glucagon-like peptide-1 receptor agonists on weight loss: systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials. BMJ. 2012;344:d7771.

Dr. Mateus Dornelles Severo

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