domingo, 13 de maio de 2018

Fatores associados a maior chance de manutenção do peso no longo prazo

Estima-se que apenas 20% dos indivíduos com obesidade conseguem manter uma perda de peso superior a 10% do peso inicial por pelo menos 1 ano. Mesmo parecendo pouco, uma perda superior a 5 a 10% do peso inicial, desde que mantida, é considerada suficiente para melhorar diversos parâmetros metabólicos.


Embora não exista um consenso sobre a melhor definição do que seria considerada uma perda de peso efetiva ou suficiente, algumas definições têm sido usadas para a fase de manutenção:

1. Manutenção do novo peso por pelo menos 2 anos.

2. Manutenção do peso dentro de uma variação inferior a 5% ou dentro de 2 kg do peso meta.

3. Manutenção de 5 a 10% da perda de peso inicial.

Alguns fatores têm sido associados a maior chance de manutenção do peso no médio e longo prazos.
O The National Weight Control Registry (Registro Nacional de Controle do Peso Americano) consiste no maior banco de dados de pacientes que perderam peso e o mantiveram no longo prazo. O objetivo é tentar identificar nestes indivíduos os fatores associados a maior chance de manutenção do peso, fornecendo informações sobre as estratégias usadas para alcançar e manter a perda no longo prazo.
Estes participantes perderam em média 33 kg com manutenção desta perda por pelo menos 5 anos e relataram mais frequentemente:

1. Autopesagem regular (1 ou 2 vezes por semana);

2. Maior nível de exercício físico (aproximadamente 1 hora/dia);

3. Manutenção de uma dieta hipocalórica, com manutenção do padrão alimentar relativamente semelhante entre a semana e nos finais de semana;

4. Ingestão regular de café da manhã;

5. Tempo em frente à TV inferior a 10 horas por semana.

Abaixo, descrevo mais detalhadamente os principais fatores identificados pelos estudos sobre o tema.


MONITORAMENTO FREQUENTE ATRAVÉS DA AUTOPESAGEM

Manter uma rotina regular de pesagem semanal (1 ou 2 vezes por semana) como parte de um programa para perda e manutenção do peso auxilia no autocontrole e na vigilância constante sobre a alimentação. 

EXERCÍCIO FÍSICO REGULAR

A manutenção do peso é dificultada pela redução do gasto energético induzida pelo emagrecimento. Uma perda de 10% do peso inicial promove, em média, uma redução de 200 kcal ao dia no gasto calórico, enquanto perdas maiores promovem reduções ainda maiores do gasto calórico. Isso significa que um indivíduo que conseguiu perder 10% do seu peso precisará comer 200 kcal a menos por dia para conseguir manter o novo peso.
Nesse sentido, o exercício atua para contrabalançar essa redução do gasto calórico. Por isso a necessidade de exercícios regulares numa quantidade muito maior do que para indivíduos que nunca perderam peso: 200 a 300 minutos versus 150 minutos semanais, respectivamente.

ADESÃO À DIETA

A adesão à dieta é o principal preditor de perda e manutenção do peso no longo prazo.
Para uma perda efetiva de peso, mais importante do que a composição dos macronutrientes (proteína vs gordura vs carboidratos) é a restrição calórica com o objetivo de induzir um déficit de calorias. Por isso, aderir ao plano alimentar é fundamental.
Dessa forma, uma avaliação personalizada que leve em consideração as preferências individuais do paciente, seus aspectos culturais, sociais e econômicos aumentará a chance de sucesso.
Para manutenção do peso, os estudos disponíveis sugerem que uma dieta com maior teor de proteínas e com carboidratos de baixo índice glicêmico (carboidratos com absorção e digestão mais lenta pelo organismo) são superiores às demais abordagens dietéticas por promoverem maior sensação de saciedade.
O hábito de tomar café da manhã, embora não obrigatório para todos os pacientes, associa-se a menor chance de lanches não programados e pouco saudáveis ao longo do dia.

ACOMPANHAMENTO REGULAR COM O ESPECIALISTA

A vigilância contínua do paciente é essencial para o sucesso do tratamento. As visitas de acompanhamento com o médico endocrinologista, com o nutricionista e/ou com o psicólogo são importantes para identificar possíveis dificuldades, corrigir falhas, planejar os próximos passos e estabelecer metas.
Por isso a importância da conscientização por parte dos pacientes de que a obesidade é uma doença crônica com tendência à recidiva se não houver este acompanhamento no médio e longo prazo.
Conforme dados da literatura, a manutenção da perda de peso pode ficar mais fácil com o tempo, uma vez que as mudanças comportamentais começam a se tornar uma rotina. Indivíduos que conseguem manter o seu peso depois de pelo menos 2 anos apresentam uma chance maior de sucesso no longo prazo.


Resumindo, a manutenção do peso com modificações no estilo de vida, embora desafiadora, é possível mas requer acompanhamento multidisciplinar no longo prazo para reforçar aspectos da dieta, da atividade física e das mudanças comportamentais. A adição da farmacoterapia às intervenções no estilo de vida promove maior e mais sustentada perda de peso, mas exige supervisão médica para monitoramento dos potencias riscos e efeitos adversos com o tratamento.

Referências:
1. Long term maintenance of weight loss with non-surgical interventions in obese adults: systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials. BMJ 2014; 348: 2646.
2. Weight maintenance: challenges, tools and strategies for primary care physicians. Obesity Reviews 2016; 17, 81–93.
3. The National Weight Control Registry - http://www.nwcr.ws/

Dra. Milene Moehlecke
Médica Endocrinologista
Doutora em Endocrinologia pela UFRGS
Professora do curso de Medicina da ULBRA/Canoas
CREMERS 33.068 - RQE 25.181

sexta-feira, 4 de maio de 2018

Pílula anticoncepcional e câncer de mama: existe motivo para pânico?

Desinformação faz muito mal à saúde! E o alvo da vez é a pílula anticoncepcional. Como as disfunções hormonais são mais frequentes no sexo feminino, atendo muitas mulheres, de todas as idades, todos os dias. Algumas dessas pacientes estão com receio de tomar a pílula, mesmo com indicação correta, por conta de conteúdos distorcidos que encontram disponíveis na internet. O alarme mais recente disparou quando a revista médica mais importante do mundo, o New England Journal of Medicine, publicou no final de 2017 um artigo dinamarquês associando o uso de anticoncepcionais hormonais a um pequeno aumento no risco de câncer de mama. Será, de fato, motivo para pânico?


Neste estudo, cerca de 1.800.000 mulheres com idade entre 15 e 49 anos foram acompanhadas por 11 anos em média. Durante este período, foram diagnosticados 5.955 casos de câncer em mulheres que NUNCA tomaram uma única pílula anticoncepcional e 2.883 casos em mulheres que usaram algum método hormonal por período maior que seis meses. O número de casos de câncer foi maior nas não usuárias, pois compreendiam a maior parte da população avaliada. Em termos relativos, o uso de qualquer tratamento hormonal (pílula, anel vaginal, adesivo, implante ou DIU) aumentou o risco de câncer de mama em 20 por cento em média - um pouco menos em quem usou por período mais curto e um pouco mais em quem usou por tempo mais prolongado.



À primeira vista, 20% pode parecer um número elevado. Mas a estatística prega peças no leitor desatento. Vou dar um exemplo hipotético: imaginem dois grupos de 100 pacientes. Um grupo assiste 30 minutos de TV todos os dias. O outro lê um livro por 30 minutos diariamente. Ao final de dez anos, duas pessoas no grupo da TV e uma pessoa no grupo dos livros desenvolvem Alzheimer. O risco relativo para desenvolver Alzheimer é 100 por cento maior no grupo da TV (!), embora, em termos absolutos, tenho sido as custas de apenas um caso a mais. No estudo dinamarquês, de cada 100.000 mulheres que usaram algum método contraceptivo hormonal, ocorriam 13 casos a mais de câncer quando comparado ao grupo que nunca tomou uma única pílula. Em outras palavras, um evento adverso, apesar de grave, pouco frequente.
Além disso, na avaliação por tipo de anticoncepcional, nem todos aumentaram o risco de câncer de mama. Pílulas com noretisterona, drospirenona, estradiol + dienogest e os métodos não orais, com exceção do DIU hormonal, não apresentaram aumento significativo no risco de câncer.
Os próprios autores do estudo concluem que o risco de câncer de mama é baixo e deve ser pesado contra os benefícios em prevenir uma gestação indesejada, além da potencial redução no risco de tumores malignos de ovário (redução de 30%), endométrio (redução de até 50%) e intestino grosso (redução de até 20%).



A meu ver, dois são os motivos para a demonização indevida da pílula anticoncepcional. O primeiro é a ignorância. Ler um artigo científico é algo que exige tempo, técnica e crítica. Muitos cursos de Medicina são deficientes nesse quesito, e, infelizmente, sabemos que não é todo médico que tem a oportunidade de sanar essas dificuldades com uma boa formação - residência médica, prova de título de especialista, mestrado e/ou doutorado. Muitos acabam sendo seduzidos pelos “cursos de final de semana”, ministrados por pessoas despreparadas. E quem não sabe ler, tem que acreditar em quem diz que sabe. Triste…
O segundo é o interesse econômico. Ora, se eu convencer minha paciente que a pílula que ela compra por 20 reais vai causar um câncer de mama, posso oferecer meu tratamento de modulação hormonal com “hormônios bioidênticos” por um bom preço. O problema desta modalidade terapêutica, além do alto custo, é o perfil de segurança desconhecido. Em outras palavras, a ausência de estudos que demonstram risco não significa que o tratamento seja seguro. Apenas significa que a modalidade terapêutica não foi bem avaliada – você está servindo de cobaia de um experimento – ou os dados da avaliação estão sendo omitidos. Não sei o que considero pior…
Em resumo, quando a notícia for sensacionalista, sempre chequem as fontes da informação. Verifiquem as credenciais de quem escreveu o conteúdo. Está registrado no Conselho Regional de Medicina? Tem registro de especialista (RQE)? Tem condições mínimas de ler e interpretar a literatura científica? A popularização da internet, infelizmente, também deu voz a quem fala bobagem.

Fontes: 
1- Mørch LS, Skovlund CW, Hannaford PC, Iversen L, Fielding S, Lidegaard Ø. Contemporary Hormonal Contraception and the Risk of Breast Cancer. N Engl J Med. 2017 Dec 7;377(23):2228-2239.
Dr. Mateus Dornelles Severo
 Médico Endocrinologista
Doutor em Endocrinologia
CREMERS 30.576 - RQE 22.991

terça-feira, 10 de abril de 2018

Seis fatos sobre terapia hormonal com hormônios ditos bioidênticos em mulheres

A terapia hormonal tem diversos usos dentro da Medicina. Em mulheres, a reposição hormonal está indicada especialmente para tratamento dos fogachos que surgem perto da menopausa. O interesse por terapias alternativas, especialmente a feita com hormônios ditos "bioidênticos", cresceu bastante nos últimos anos. A busca por tratamentos "mais naturais" e o intenso trabalho de marketing explicam esse fenômeno. Mas será uma opção superior à convencional? Vamos aos fatos...




1- Hormônios ditos bioidênticos são iguais aos hormônios convencionais.
A indústria farmacêutica produz hormônios modificando quimicamente extratos de plantas, especialmente soja, para criar moléculas idênticas às do nosso organismo. Isso vale tanto para as preparações comerciais quanto para os bioidênticos. A indústria que produz ambos é a mesma. A única diferença é que o termo "bioidêntico" costuma ser usado para preparações feitas por farmácias de manipulação.

2- Os bioidênticos apresentam menor pureza.
Na prática, as doses referidas nas prescrições costumam ser bastante diferentes das doses presentes nos produtos. Segundo o FDA, órgão equivalente a ANVISA nos Estados Unidos, as potências variam de 67,5 a 268 por cento do referido no rótulo ou na prescrição (1). Além disso, a absorção da moléculas costuma ser menor quando comparada ao tratamento convencional. Em outras palavras, o risco de dosagem abaixo ou acima da recomendada é muito alto, especialmente nas formas que não permitem ajuste da posologia, caso dos implantes (figura).

3- Implantes hormonais não são para todo mundo.
A terapia de reposição hormonal tem indicações muito precisas (sintomas como fogachos e disfunção sexual em mulheres no período perimenopausa, por exemplo). Implantes hormonais jamais devem ser prescritos com a intenção de melhorar vitalidade, sensação de energia ou aparência física. Mulheres jovens tendem a ser um grupo de maior risco. O uso de testosterona e a liberação hormonal errática do implante podem levar a efeitos deletérios na função reprodutiva, isto é, podem diminuir a fertilidade.

4- O tratamento com bioidênticos custa caro.
Apesar de algumas formulações custarem menos que algumas apresentações comerciais, o custo do tratamento com bioidênticos costuma ser muito maior por dois motivos: solicitação de muitos exames desnecessários na tentativa de monitorar a terapia; alto custo da consulta dos profissionais prescritores.

5- Não existem dados sobre a segurança da terapia com bioidênticos.
Ausência de estudos evidenciando risco não significa que o tratamento seja seguro. Significa apenas que os dados não foram devidamente avaliados ou estão sendo omitidos. Não dá pra dizer que o uso de bioidênticos não aumenta o risco de câncer de mama ou de trombose, sem que bons estudos tenham sido feitos. Todo tratamento precisa ter seu perfil de segurança devidamente estudado antes de ser amplamente prescrito. É dessa forma que conhecemos os possíveis efeitos adversos, quem está mais propenso a apresentá-los e, principalmente, como devemos agir caso apareçam.

6- O uso de bioidênticos não é recomendado por sociedades médicas sérias.
Sociedade médicas internacionais (North American Menopause Society, American College of Obstetricians and Gynecologists e Endocrine Society) e a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) não recomendam tratamento com bioidênticos por entenderem que os riscos são maiores que os benefícios. 

Referências:
1- US Food and Drug Administration. Bio-identicals: Sorting myths from facts http://www.fda.gov/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/PharmacyCompounding/ucm049311.htm (Accessed on November 20, 2012).
2-  Martin KA, Barbieri RL. Treatment of menopausal symptoms with hormone therapy. UpToDate.

Dr. Mateus Dornelles Severo
 Médico Endocrinologista
Doutor em Endocrinologia
CREMERS 30.576 - RQE 22.991

terça-feira, 3 de abril de 2018

Nódulos de tireoide com calcificações

Ao contrário do que muitos imaginam, a presença de calcificações em nódulos de tireoide nem sempre é sinal de benignidade. Um estudo realizado na Grécia (1) observou risco 2,5 vezes maior de nódulos com calcificações serem malignos. No entanto, a simples constatação da existência de cristais de cálcio dentro de um nódulo não é capaz de definir quem, de fato, tem um câncer. Dependendo das características ultrassonográficas das calcificações e dos nódulos, conseguimos estimar melhor o risco para indicar a punção com agulha fina. A seguir, são apresentados alguns padrões de calcificação bastante frequentes junto com o seu possível significado.

Nódulo com calcificação em casca de ovo

Microcalcificações: pequenas calcificações com menos de um milímetro, apesar de pouco frequentes, são altamente sugestivas de carcinoma papilífero de tireoide. Na ecografia, as microcalcificações aparecem como pontos brilhantes e estão associadas ao câncer em um terço dos casos.

Calcificações em casca de ovo: é o tipo de calcificação de reveste a borda externa de um nódulo (figura). É sinal de cronicidade, ou seja, é mais frequente em nódulos benignos. No entanto, existem alguns tipos de câncer que podem sofrer alterações degenerativas e também apresentar calcificações periféricas. Quando o tecido do nódulo rompe essa "casca", ou seja, quando é possível detectar extrusão de conteúdo através da calcificação com a ultrassonografia, o nódulo passa a ser considerado altamente suspeito de malignidade.

Calcificações grosseiras (em pipoca) e dispersas: são sinais de sangramento prévio e podem ser encontradas tanto em nódulos benignos (mais frequentemente) quanto malignos.

Grandes áreas de calcificação: são incomuns, mas podem ser vistas no câncer medular de tireoide.

O achado de calcificações em nódulos de tireoide é bastante comum na prática clínica e deve ser cuidadosamente interpretado pelo médico endocrinologista. Sozinhas, as calcificações não definem diagnóstico nem conduta. Mas dentro do contexto clínico, trazem informações relevantes para o manejo correto do paciente.

Fontes:
1- Kakkos SK, Scopa CD, Chalmoukis AK, Karachalios DA, Spiliotis JD, Harkoftakis JG, Karavias DD, Androulakis JA, Vagenakis AG. Relative risk of cancer in sonographically detected thyroid nodules with calcifications. J Clin Ultrasound. 2000;28(7):347. 
2- Ross DS. Diagnostic approach to and treatment of thyroid nodules. UpToDate.

Dr. Mateus Dornelles Severo
 Médico Endocrinologista
Doutor em Endocrinologia
CREMERS 30.576 - RQE 22.991

quinta-feira, 29 de março de 2018

O consumo de ômega 3 faz bem para o coração?

Na última década, vários grandes estudos têm sido publicados tentando responder essa questão. A hipótese de que o consumo de óleo de peixe faz bem para o coração veio da observação de que populações com alto consumo de peixes gordurosos tinham menos doenças cardíacas. Os peixes como salmão, sardinha, arenque e atum são altamente ricos em ômega 3, um ácido graxo poli-insaturados de cadeia longa, cujos principais componentes benéficos são os ácidos eicosapentaenoico (EPA) e docosaexaenoico (DHA). Embora outros alimentos também são ricos em ômega 3, como o abacate, as nozes, as sementes de chia e de linhaça, os principais estudos avaliaram o ômega 3 proveniente do óleo de peixe. Como no geral comemos poucas quantidades semanais de peixes gordurosos, será que precisamos usar suplementos de óleo de peixe para proteger o coração?


Assunto bem controverso, mas vou tentar resumir:

- Se não tem doença cardíaca isquêmica (ex. angina ou infarto do coração) e tem baixo risco cardiovascular, como acontece em pacientes jovens e saudáveis, até o momento NÃO há evidência de benefício do uso de suplemento de ômega 3 para proteger o coração.

-  Pessoas com diabetes ou pré-diabetes com doença cardíaca NÃO têm benefício do uso de ômega 3 para prevenir morte ou novos eventos cardiovasculares, principalmente por causa dos resultados do estudo ORIGIN (Outcome Reduction With Initial Glargine Intervention) (1).

- No grupo de pessoas sem doença cardíaca mas que têm um alto risco cardiovascular (pressão alta, colesterol total maior que 250 mg/dL, tabagismo, obesidade, diabetes, sedentarismo), os resultados dos estudos são controversos. Embora a maioria não mostre benefício de proteção do coração com o uso de óleo de peixe, um grande estudo sugere benefício do ômega 3 associado à terapia com estatina em indivíduos com colesterol elevado (estudo JELIS - Japan EPA Lipid Intervention Study) (2). Por isso, a maioria dos médicos NÃO recomenda o uso de ômega 3 nesse grupo de alto risco, mas uma minoria ainda recomenda por causa do estudo JELIS. Não é errado usar, mas certamente existem outras medidas mais efetivas para reduzir o risco cardiovascular. Em pacientes cardíacos que já estão em terapia máxima com o que há de melhor para o coração (estatinas, inibidores da ECA como ramipril, beta-bloqueadores como metoprolol, ácido acetilsalicílico) ou já se submeteram a uma efetiva revascularização, o uso de ômega 3 não traz um benefício adicional e não precisa ser usado. Menos um medicamento, não é mesmo?

- Pacientes que tem doença cardiovascular estabelecida, principalmente aqueles que tiveram um infarto recentemente, e que querem prevenir morte súbita ou um novo evento cardiovascular (como um novo infarto, uma isquemia cerebral ou uma nova revascularização coronariana) podem se beneficiar do uso de doses baixas de ômega 3 (em torno de 1000 mg/d), de acordo com uma análise combinada dos mais recentes estudos (3).

- NÃO há benefício para prevenir acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico, a chamada “isquemia cerebral”, em pacientes que nunca tiveram um AVC e também naqueles que já tiveram um AVC e não querem ter novamente
.
- Em pacientes com insuficiência cardíaca (“coração fraco”), o uso do ômega 3 foi benéfico para reduzir o risco de morte somente naqueles com uma fração de ejeção abaixo de 40%, ou seja, naqueles que estão com uma boa força de bombeamento do coração (fração de ejeção acima de 40%) não há benefício.

Em resumo, o uso do ômega 3 do óleo de peixe traz benefícios na população com doença cardíaca estabelecida, principalmente naqueles que recém tiveram um infarto ou naqueles com insuficiência cardíaca com fração de ejeção menor que 40%. Nesses casos, a dose diária é baixa, em torno de 500-1000 mg/dia (ou seja, a soma da quantidade de EPA+DHA deve ser essa; leia o rótulo para saber). O benefício para o coração do uso de doses elevadas de ômega 3 como aquelas usadas para reduzir triglicerídeos (acima de 4000 mg/dia) ainda precisa ser melhor estudado.

Bibliografia sugerida:
David S. Siscovick et al. Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acid (Fish Oil) Supplementation and the Prevention of Clinical Cardiovascular Disease: A Science Advisory From the American Heart Association. Circulation. 2017;135:e867-e884

Referências:
1. Bosch J et al. n-3 Fatty acids and cardiovascular outcomes in patients with dysglycemia. N Engl J Med. 2012;367:309–318.
2. Yokoyama M, et al. Japan EPA Lipid Intervention Study (JELIS) Investigators. Effects of eicosapentaenoic acid on major coronary events in hypercholesterolaemic patients (JELIS): a randomised open-label, blinded endpoint analysis [published correction appears in Lancet. 2007;370:220]. Lancet. 2007;369:1090–1098.
3. Rizos EC et al. Association between omega-3 fatty acid supplementation and risk of major cardiovascular disease events: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2012; 308:1024–1033. doi: 10.1001/2012.jama.11374.


Dr. Eduardo Guimarães Camargo
Médico Endocrinologista
CREMERS 23.404 - RQE 17.086

terça-feira, 20 de março de 2018

Sobre a classificação do diabetes: atual e novas ideias

O diabetes mellitus (DM) é uma doença crônica que leva a um aumento da glicose no sangue (hiperglicemia) que pode ocorrer tanto por uma deficiência relativa ou absoluta de insulina ou por um defeito na ação da insulina no corpo (resistência à insulina). A hiperglicemia persistente está associada a complicações crônicas da doença, com redução da qualidade de vida e elevação da taxa de mortalidade.

No Brasil há aproximadamente 13 milhões de pessoas vivendo com diabetes, ou seja, 6,9% da população. Embora seja uma doença bem comum, ela ainda é cercada de muitos mitos. É muito comum os pacientes com diabetes e seus familiares terem dúvidas sobre “qual o seu tipo de diabetes” ou associar o uso de insulina apenas ao diagnóstico do diabetes tipo 1.

O texto de hoje tem por objetivo explicar rapidamente a classificação atual do diabetes e comentar um pouco sobre um estudo recente do qual tem se falado bastante (Novel subgroups of adult-onset diabetes and their association with outcomes: a data-driven cluster analysis of six variables), publicado no dia 1º de março de 2018, em uma conceituada revista médica (The Lancet Diabetes & Endocrinology), que propôs uma nova classificação do diabetes.
A classificação atual do diabetes tem sido baseada em sua etiologia, ou seja, através da identificação do mecanismo que desencadeou a doença. Hoje, conforme as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) 2017-2018, a doença é classificada em 4 formas principais:

Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1): é uma doença autoimune que leva à destruição das células β pancreáticas (responsáveis pela produção de insulina), ocasionando deficiência completa na produção de insulina. O DM1 representa 5 a 10% de todos os casos de DM, acomete homens e mulheres igualmente e tem uma maior frequência de diagnóstico entre crianças e adolescentes, porém também pode ser diagnosticado em adultos, que podem desenvolver uma forma lentamente progressiva da doença, chamada latent autoimmune diabetes in adults (LADA).

O DM 1 pode ser ainda subdivido em 2 grupos, dependendo da presença ou da ausência laboratorial de anticorpos, sendo o DM1 tipo 1A caracterizado por deficiência de insulina por destruição autoimune das células β comprovada por exames laboratoriais (paciente tem anticorpos positivos); e o DM1 tipo 1B caracterizado pela deficiência de insulina de natureza idiopática, ou seja, não são identificados anticorpos nesses pacientes. Paciente com diabetes tipo 1 são tratados com insulina desde o início do diagnóstico.

Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2):  é o tipo mais comum e representa cerca de 90 a 95% de todos os casos de DM. Ocorre pela perda progressiva de secreção insulínica combinada com resistência à insulina. Possui etiologia multifatorial que envolve desde componentes genéticos (herança familiar) até ambientais (como hábitos alimentares ruins, sedentarismos, obesidade). É mais frequentemente diagnosticado em adultos, embora tenha se tornado cada vez mais comum sua incidência em crianças e jovens frente à epidemia de obesidade que temos enfrentado. Diferente do DM1, no DM2 não há marcadores sanguíneos específicos da doença. O diagnóstico pode passar por muito tempo despercebido, muitas vezes sendo realizado em exames de rotina ou após o aparecimento de alguma complicação crônica da doença. O tratamento dos pacientes com diabetes tipo 2, além das mudanças de estilo de vida, pode ser feito com medicações orais sozinhas ou em combinação, porém muitas vezes os pacientes também necessitam de insulina para atingirem um bom controle da doença.

Diabetes Gestacional (DMG): é o tipo de diabetes diagnosticado durante a gestação naquelas pacientes que não preenchem critério para se pensar que já tinham diabetes antes de engravidar. Costuma ser diagnosticado no 2º ou 3º trimestre da gestação, pode ser transitório ou persistir após o parto, e é um importante fator de risco para o desenvolvimento de DM2 no futuro.

Outros tipos de DM: neste grupo se enquadram formas bem menos comuns de diabetes, como o diabetes decorrente de defeitos genéticos que resultam na disfunção das células β (como o DM monogênico - MODY: Maturity-Onset Diabetes of the Young), os defeitos genéticos na ação da insulina, as doenças do pâncreas exócrino (pancreatite, neoplasia, entre outros), outras endocrinopatias que podem levar ao DM (como Sindrome de Cushing e acromegalia), diabetes induzido por medicações ou infecções, outras formas incomuns de diabetes autoimune e síndromes genéticas que podem ser associadas ao diabetes.

Embora essa classificação atual do diabetes esteja bem estabelecida, sabemos que, na prática clínica, os pacientes classificados como tendo diabetes tipo 2 formam um grupo bastante heterogêneo, com perfis de doença bem diferentes conforme o grau de resistência ou deficiência de insulina. Pensando nisso, um grupo de pesquisadores europeus recrutou e acompanhou pacientes recém diagnosticados com diabetes tipo 1 e tipo 2 (outras formas foram excluídas) e analisaram algumas variáveis como: presença de anticorpos, idade ao diagnóstico, índice de massa corporal, níveis de glicemia, estimativa da função das células β e resistência à insulina, estudo genético, uso de medicações, evolução para complicações crônicas da doença e prognóstico. Com o resultado dessa observação, os autores propuseram então uma nova classificação da doença em 5 grupos, um correspondendo ao DM1 e quatro representando subtipos do DM2.

Conforme essa nova proposta a classificação do Diabetes ficaria da seguinte forma:




Essa nova classificação foi recebida com bastante entusiasmo no meio médico, pois pode representar um novo passo para a medicina de precisão em diabetes, ajudando a prever a evolução da doença e se tornando uma nova ferramenta para que os médicos individualizem o tratamento conforme o perfil de cada paciente.

Entretanto, embora a ideia seja muito interessante e venha para preencher algumas lacunas na prática clínica, antes que essa nova classificação seja amplamente adotada, novos estudos ainda deverão ser realizados para analisar outros fatores que não foram incluídos nesta análise e que também podem ter impacto na classificação e evolução da doença e também para confirmar esses achado em outras populações menos homogêneas.

Por ora vale lembrar que, independente de classificações, os médicos devem combater a inércia terapêutica e buscar sempre a meta glicêmica de cada paciente, já que as evidências mostram que o tratamento precoce e adequado do diabetes é crucial para a prevenção de complicações crônicas que diminuem a expectativa de vida desses pacientes.



FONTE                                                                                                                                                                    
1.Novel subgroups of adult-onset diabetes and their association with outcomes: a data-driven cluster analysis of six variables. The Lancet Diabetes & Endocrinology.2018.Leif Groop et al.                                                      
2. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2017-2018.                                                                             
3. Site da Sociedade Brasileira de Diabetes - Sobre os cinco novos subgrupos de diabetes do adulto e sua associação com desfechos (http://www.diabetes.org.br/publico/sobre-os-cinco-novos-subgrupos-de-diabetes-do-adulto-e-sua-associacao-com-desfechos)

Fernanda M. Fleig
Médica Endocrinologista
CREMERS 33785/ RQE 28970
https://www.facebook.com/fernanda.endocrinologista/




segunda-feira, 12 de março de 2018

Quando fazer e quando não fazer a ecografia da tireoide

Exames desnecessários ou em excesso podem fazer mal à saúde! Quando um exame é realizado sem indicação precisa, pode acabar detectando alterações com significado clínico questionável. Em outras palavras, pode mostrar algumas coisas que não são necessariamente doença, mas que podem gerar dúvidas no médico e ansiedade no paciente. A consequência imediata disso é a solicitação de mais exames, muitas vezes mais caros e invasivos, para tentar esclarecer aquela primeira alteração. Em alguns casos, até tratamentos desnecessários são prescritos por culpa do exame mal indicado.

Ecografia de tireoide para guiar punção.

A ecografia ou ultrassonografia é o melhor exame complementar para avaliar a anatomia da tireoide. Também é amplamente disponível e tem preço acessível. Essas vantagens, no entanto, não significam que todo mundo deva fazer um ultrassom de tireoide. O médico endocrinologista lança mão deste exame nas seguintes situações:
- para avaliar a anatomia da tireoide quando suspeita de alguma anormalidade no exame clínico (palpação do pescoço);
- para avaliar alterações na tireoide descobertas ao acaso em outros exames como ecodoppler de carótidas, ressonância magnética ou tomografia computadorizada;
- para guiar punção aspirativa com agulha fina (PAAF) em nódulos ou linfonodos (ínguas);
- para monitorar nódulos já diagnosticados;
- para ajudar a planejar a cirurgia no caso de câncer de tireoide;
- para monitorar possíveis recidivas no paciente em tratamento para câncer de tireoide;
- quando há suspeita de bócio no feto, ou seja, no bebê mesmo antes de ter nascido;
- para rastrear câncer em grupos selecionados de pacientes com alto risco para esta doença, como pessoas que precisaram fazer radioterapia na região do pescoço quando crianças
- para facilitar algumas investigações epidemiológicas dentro do ambiente de pesquisa acadêmica
O ultrassom pode ser solicitado para esclarecer algumas outras situações muito específicas. Mas nunca para avaliar a produção hormonal - o que é feito através de exames de sangue - ou como parte de check up. Trata-se de um exame complementar, isto é, não substitui a avaliação do médico, mas é extremamente útil quando bem indicado.

Fonte: Overview of the clinical utility of ultrasonography in thyroid disease - UpToDate

Dr. Mateus Dornelles Severo
 Médico Endocrinologista
Doutor em Endocrinologia
CREMERS 30.576 - RQE 22.991