Uma breve introdução ao diabetes tipo 1

O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) é uma doença crônica que surge quando o pâncreas deixa de produzir quantidade suficiente de insulina. A glicose, um tipo de açúcar que obtemos principalmente através da alimentação, precisa da insulina para conseguir entrar nas células do nosso organismo. Dentro da célula, a glicose poderá ser estocada ou usada imediatamente como fonte de energia. Quando falta insulina, sobra açúcar na corrente sanguínea. E estes níveis elevados trazem problemas à saúde.

O manejo do diabetes tipo 1 tem duas características: a necessidade de automonitorização dos níveis glicêmicos (testes de ponta de dedo ou através de monitorização contínua - CGM ou Libre) e o uso de insulina. O tratamento, quando bem executado, consegue diminuir a incidência de complicações.

Crianças e adultos jovens são acometidos com maior frequência, mas o DM1 pode dar as caras em qualquer idade. Mundialmente, de cada 100 pacientes diabéticos, entre 5 e 10 convivem com o diabetes tipo 1.

Receber o diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 pode ser uma experiência angustiante e assustadora. Por que a doença apareceu? Qual o impacto na minha saúde daqui para frente? Como vai afetar minha rotina? São dúvidas frequentes.

É comum certa instabilidade emocional nos primeiros meses após o diagnóstico. Paciente e família podem usar esse período para aprender o máximo possível sobre a doença e como incluir os devidos cuidados dentro da rotina (controle da glicemia capilar, consultas médicas, uso da insulina, alimentação, cuidado com os pés).

Além disso, é importante conversar com o médico endocrinologista sobre as opções terapêuticas disponíveis, incluindo o suporte psicossocial. Contato com grupos de pacientes, nutricionista, educador físico, enfermeiro, isto é, com pessoas com vivência e experiência no manejo da doença, também é muito válido.

Apesar dos riscos associados ao diabetes, a maioria das pessoas pode levar vidas ativas, comer e fazer o que sempre gostou. Diabetes não significa o fim dos bolos de aniversário! Com planejamento adequado, dá pra fazer quase qualquer coisa.

O que causa o diabetes tipo 1?

O DM1 usualmente aparece quando o sistema imunológico destrói as células produtoras de insulina (células beta) do pâncreas. Isto é chamado de resposta autoimune. A causa desta deste fenômeno ainda está sendo estudada.

O processo de destruição das células beta ocorre ao longo de vários meses ou anos. Nesta fase, não há sintomas de diabetes. A glicose alta e os sintomas associados (sede e urinar várias vezes ao dia) só aparece quando mais de 90 por cento das células produtoras de insulina foram perdidas.

O diabetes tipo 1 pode acometer tanto familiares de um paciente diabético quanto pessoas sem história da doença na família. Em ambos os casos, quem ficou diabético tinha um ou mais genes que o tornaram suscetível. Fatores ambientais e a exposição a certos vírus podem ter desencadeado a resposta autoimune.

Parentes próximos (filhos e irmãos) de um paciente com DM1 têm risco maior de desenvolver a doença quando comparados a pessoas sem história familiar (5 a 6 por cento versus 0,4 por cento, respectivamente). Testes genéticos e dosagem de anticorpos contra o pâncreas podem ajudar a estimar este risco, mas não são avaliados rotineiramente, estando disponíveis para participantes de pesquisa clínica.

Como é feito o diagnóstico do diabetes tipo 1?

O diagnóstico é feito através dos sintomas e de testes sanguíneos.

A maioria dos pacientes com DM1 tem sintomas de altos níveis de glicose no sangue (hiperglicemia). Entre eles:

- sede excessiva

- sensação de cansaço

- necessidade de urinar frequentemente

- perda de peso involuntária

- visão borrada

- fome excessiva

- infecções fúngicas ou urinárias recorrentes

- cicatrização lenta de feridas

Menos frequentemente, surgem sintomas de uma condição chamada de cetoacidose diabética. Além dos sintomas descritos acima, pacientes com cetoacidose podem apresentar náusea e vômitos, dor de barriga, respiração rápida, sensação de lentidão, dificuldade de atenção e, algumas vezes, até coma. A cetoacidose diabética é uma emergência médica e deve ser prontamente tratada.

Níveis de glicemia elevados (maiores ou iguais que 126 mg/dL em jejum ou 200 mg/dL após sobrecarga de glicose), na presença de sintomas, confirmam o diagnóstico. Se a sintomatologia não for clara, os exames deverão ser repetidos.

Quais as complicações do diabetes tipo 1?

Níveis de glicemia elevados podem causar problemas nos olhos (retinopatia), nos rins (nefropatia) e nos nervos (neuropatia) - as complicações microvasculares e neuropáticas. Para evitar estas complicações é importante seguir o tratamento corretamente e visitar o endocrinologista para exames regulares do fundo do olhos, dos pés e da função dos rins.

Os pacientes com diabetes tipo 1 também têm risco aumentado de doenças cardiovasculares, como ataque cardíaco, isquemias e mesmo morte. A redução deste risco passa por evitar o fumo, manter pressão arterial e colesterol bem controlados e a glicemia bem controlada (hemoglobina glicada 7% ou menos, especialmente no início da doença).

Em um outro texto, abordaremos de forma mais detalhada o tratamento do DM1 (cuidados com a alimentação, monitorização da glicemia e uso da insulina).

Fonte:

1- Weinstock RS. Patient education: Type 1 diabetes: Overview (Beyond the Basics). UpToDate.

Dr. Mateus Dornelles Severo

 Médico Endocrinologista

Doutor em Endocrinologia

CREMERS 30.576 - RQE 22.991

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Quais os tipos de insulinas e quando usá-las

Grande parte dos pacientes com diabetes mellitus necessitará usar insulina em algum momento. No diabetes tipo 1, o uso é necessário desde o início. No diabetes tipo 2, quando os comprimidos não são capazes de reduzir os níveis de glicose de forma satisfatória ou estão contraindicados, a aplicação da insulina também está indicada.

Existem diversos tipos de insulina, cada uma com perfil específico de uso. A seguir, as apresentações mais comuns disponíveis no Brasil.

Insulinas humanas

As insulinas humanas são produzidas em laboratório e apresentam composição idêntica à insulina secretada pelo pâncreas. Atualmente, são disponibilizadas dentro do Sistema Único de Saúde (SUS) através da Farmácia Popular com custo zero aos pacientes. São duas as insulinas humanas:

Insulina regular: apresenta início de ação rápido (30 minutos após a aplicação) e é usada para controlar a glicemia pós prandial, isto é, é usada antes das refeições para evitar a elevação da glicose causada pela alimentação. Geralmente é aplicada 3 vezes ao dia, cerca de 15 minutos antes das principais refeições (café da manhã, almoço e jantar). Pode ser misturada com a insulina NPH desde que seja aspirada antes na seringa e aplicada dentro de 15 minutos. É transparente.

Insulina NPH (neutral protamine hagedorn): é produzida através da mistura de protamina à solução de insulina regular. A protamina faz com que a insulina seja liberada mais lentamente após a injeção, sendo considerada de ação intermediária (início do efeito 2 horas depois da aplicação, com duração do efeito de até 18 horas). É utilizada para controlar a liberação de glicose pelo fígado (gliconeogênese hepática) e manter a glicemia basal em níveis apropriados. Em pacientes com diabetes tipo 1, geralmente é usada 3 vezes ao dia. Em paciente com diabetes tipo 2, é usado de uma a 3 vezes ao dia (antes do café, antes do almoço e às 22 horas). Tem aspecto leitoso e deve ser homogenizada antes da aplicação. Pode ser misturada com a insulina regular ou com as insulinas ultra-rápidas.

Análogos de insulina

Os análogos de insulina são produzidos através da modificação da molécula da insulina humana. Pequenas alterações na composição química também modificam o perfil farmacológico do hormônio. Em outras palavras, a insulina passa a funcionar de maneira mais rápida ou lenta que o habitual. Os análogos atualmente disponíveis no Brasil são:

Insulinas lispro (Humalog), aspart (Novorapid) e glulisina (Apidra): são consideradas insulinas ultra-rápidas. Iniciam o efeito cerca de 3 a 15 minutos após a injeção, com efeito máximo em 45 a 75 minutos. Assim como a insulina regular, são usadas para controlar a elevação da glicemia causada pelas refeições, logo, são aplicadas de 3 a 4 vezes ao dia. Pacientes com diabetes tipo 1 tendem a apresentar menos hipoglicemias ao usar este tipo de insulina e, quando indicado, podem solicitá-la via protocolo de medicamentos especiais, sem custos, dentro do Sistema Único de Saúde.

Insulina detemir (Levemir): assim como a NPH, é uma insulina de ação intermediária. Ou seja, é usada para controlar a glicemia basal e precisa ser aplicada pelo menos duas vezes ao dia. Quando comparada à NPH, está associada a menos episódios de hipoglicemia. Não pode ser misturada a outras insulinas na mesma aplicação.

Insulina glargina (Lantus, Basaglar e Toujeo): é considerada uma insulina de ação ultra-lenta. Tem duração do efeito de 20 a 24 horas, o que permite uma única aplicação ao dia na maioria dos casos para o controle da glicemia basal. Quando comparada à insulina NPH, se associa a menos episódios de hipoglicemia sintomática, especialmente durante à noite. Não pode ser misturada a outras insulinas na mesma aplicação. No Rio Grande do Sul, pacientes com diabetes tipo 1, quando indicado, podem receber a insulina glargina via protocolo de medicamentos especiais, sem custos, dentro do Sistema Único de Saúde.

Insulina degludeca (Tresiba): é uma insulina ultra-lenta com duração do efeito de até 40 horas, o que permite aplicação em dose única diária para o controle da glicemia basal com a vantagem de flexibilidade no horário - não precisa ser feita exatamente na mesma hora todos os dias. Quando comparada à insulina glargina, se associa com menos episódios de hipoglicemia. Apresenta a desvantagem do alto custo. Pode ser misturada a outras insulinas na mesma aplicação.

Pacientes com diabetes tipo 1 costumam ser manejados com um esquema que associa uma insulina de ação intermediária ou ultra-lenta e uma insulina de ação rápida ou ultra-rápida (esquema basal bolus). Já os pacientes diabéticos tipo 2, dependendo do perfil clínico, podem ser manejados apenas com insulina de ação intermediária ou ultra-lenta, esquema basal bolus (como no diabetes tipo 1) ou mesmo apenas com insulina rápida ou ultra-rápida (bem menos utilizado). Os diferentes esquemas são escolhidos para se adaptar melhor às peculiaridades e preferências de cada paciente.

Fonte: MacCulloch DK. General principles of insulin therapy in diabetes mellitus. UpToDate.

Os vídeos a seguir trazem informações úteis sobre como armazenar as insulinas e sobre como agir em caso de hipoglicemia.

Dr. Mateus Dornelles Severo

 Médico Endocrinologista

Doutor em Endocrinologia

CREMERS 30.576 - RQE 22.991

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Hipertireoidismo: quando a tireoide faz hora extra

Hipertireoidismo é uma condição médica na qual a glândula tireoide trabalha produzindo mais hormônios do que o necessário. Estes hormômios são a triiodotironina e a tetraiodotironina (ou tiroxina) e controlam vários órgãos, por isso podem causar inúmeros sintomas.

E o TSH? Este é o hormônio tireoestimulante, o mesmo é produzido pela glândula hipófise (uma pequena glândula que fica abaixo do cérebro) e sofre mudanças conforme os níveis de T3 e T4. 

Os sintomas do hipertireoidismo são decorrentes da produção excessiva de T3 e T4: ansiedade, irritabilidade, palpitações, tremores, sudorese, insônia, intolerância ao calor, fraqueza, aumento do trânsito intestinal, perda de peso mesmo comendo normalmente. Em mulheres pode acarretar em alterações dos ciclos menstruais e dificuldade para engravidar, já em homens, pode ocorrer comprometimento da função sexual ou aumento de mamas (ginecomastia). Em alguns casos o hipertireoidismo pode provocar aumento do pescoço (chamado bócio) e, em menor frequência, alterações nos olhos. É importante lembrar que muitas vezes o hipertireoidismo pode ser assintomático e acaba sendo detectado em exames de rotina. 

Muitas podem ser as causas para essa “sobrecarga de trabalho” da tireoide: 

- Doença de Graves (DG): é a causa mais comum, trata-se de uma doença auto-imune (na qual as células de defesa do nosso corpo “atacam” a tireoide sem um motivo aparente). É na DG que os paciente podem apresentar problemas oculares como olho vermelho, estrabismo, protrusão dos olhos e até cegueira. O comprometimento ocular grave ocorre mais comumente em tabagistas. 

- Nódulo tóxico (ou nódulo quente): é quando um nódulo é responsável pela produção do excesso de hormônios.

- Tireoidite: a glândula fica transitoriamente inflamada e libera excesso de hormônios por um período limitado. 

- O excesso de hormônios tireoidianos também pode advir do uso incorreto da reposição de levotiroxina (o T4 usado no tratamento do HIPOtireoidismo) 

Para o diagnóstico do hipertireoidismo são necessários exames de sangue. Nos casos confirmados, outros exames podem ser solicitados, como ecografia ou cintilografia da tireoide. 

O tratamento do hipertireoidismo é importante pois essa hiperfunção da glândula pode desencadear outros problemas de saúde, o mais preocupante deles é a arritmia cardíaca. As opções de tratamento para o hipertireoidismo são:

-Medicamentoso: existem 2 tipos de drogas que bloqueiam o excesso de produção de hormônios tireoidianos (Metimazol, também conhecido como Tapazol, e o Propiltiouracil). Quando o paciente sofre com tremores ou palpitações, também se pode usar betabloqueadores para ajudar a aliviar os sintomas.  

- Iodo Radioativo: em forma de pílula ou líquido com pequena dose de radiação. Ele destrói parte da glândula. O tratamento é bastante seguro em homens e mulheres que não estejam gestando.

- Cirurgia: em casos selecionados pode-se lançar mão da retirada da glândula.  

Pessoas submetida ao iodoradioativo ou cirurgia necessitarão, na maioria das vezes, de reposição de hormônio tireoidiano para toda a vida.

Uma dúvida frequente dos pacientes é: se o tratamento medicamentoso parece tão simples, porque optar por iodoradiotivo ou cirurgia? Isso ocorre porque as medicações usadas para tratar o hipertireoidismo podem causar alguns efeitos colaterais (às vezes potencialmente graves), sendo assim, naqueles pacientes que não tiveram remissão da doença com uso da medicação após 18 a 24 meses de tratamento, em geral, se opta por algum outro tratamento mais definitivo. 

E quando a mulher deseja engravidar? 

É necessário sempre avisar o seu médico antes de gestar ou assim que for descoberta a gravidez. A medicação e as doses da medicação possivelmente terão de ser alteradas. Se a mulher foi submetida ao iodoradioativo, ela deve aguardar pelo menos 6 meses após o tratamento para engravidar. 

Claudine Felden

Médica Endocrinologista

CRM 34.816  RQE 27681

instagram: claudinef.endocrino 

Referências

1. Franklyn JA. The management of hyperthyroidism. N Engl J Med 1994; 330:1731.

2. Cooper DS. Antithyroid drugs. N Engl J Med 2005; 352:905.

3. Singer PA, Cooper DS, Levy EG, et al. Treatment guidelines for patients with hyperthyroidism and hypothyroidism. Standards of Care Committee, American Thyroid Association. JAMA 1995; 273:808

O que é Ginecomastia?

Ginecomastia é o termo médico usado para o aumento de mamas em homens. Este fenômeno pode acontecer na puberdade, atingindo até 70% dos meninos nessa fase da vida, porém, nesses casos, a ginecomastia não é considerada uma patologia e frequentemente cursa com resolução espontânea. Além disso, pode ocorrer em homens de meia-idade, com uma casuística de até 65%.

A ginecomastia pode ser uni ou bilateral e costuma ser decorrente de um desequilíbrio hormonal ou também como consequência do uso de medicações ou fitoterápicos.

Alguns indivíduos com aumento das mamas podem sofrer desconforto estético ou algum grau de constrangimento, além disso a ginecomastia pode estar associada a dor ou sensibilidade na região dos mamilos. Estima-se que em 25% dos casos a ginecomastia é idiopática, ou seja, não possui causa aparente mesmo após investigação. 

Entre as medicações associadas à ginecomastia se encontram: espironolactona (um tipo de diurético), cetoconazol (antifúngico), cimetidina ou ranitidina (antiácido para o estômago), terapia antiretroviral (medicações para o HIV). Produtos derivados de compostos naturais também podem ser causa de ginecomastia, especialmente na infância. Esses produtos são comercializados em forma de xampu, sabonetes e loções.

Algumas vezes é preciso fazer o diagnóstico diferencial entre ginecomastia e pseudoginecomastia, a primeira é decorrente do aumento das glândulas mamárias, por outro lado, a segunda acontece por acúmulo de gordura no local. Esta diferença pode ser identificada através da palpação por um profissional especializado. Havendo dúvida, a ecografia mamária ou mamografia podem determinar o tecido que provoca aumento de mamas. Procurar auxílio médico nesses casos é extremamente importante para excluir a possibilidade de câncer de mama, que também pode ocorrer em homens. 

Exames de sangue devem ser realizados para detectar se há alguma desordem hormonal. 

Na maioria das vezes, a ginecomastia costuma ser autolimitada e com resolução espontânea, mas dependendo da causa e da gravidade, deve ser tratada. Existem vários tipos de tratamento, porém nem sempre o mesmo é necessário visto que a ginecomastia é uma condição benigna e pode regredir espontaneamente. A escolha da terapia vai depender da causa, da gravidade ou de quanto desconforto ou constrangimento é causado ao paciente. 

Quando o tratamento está indicado, pode-se lançar mão de medicações como Tamoxifeno ou Raloxifeno.  Estas medicações bloqueiam o efeito do estrogênio (hormônio feminino) na glândula mamária e, com isso, reduz o tamanho das mamas. É importante salientar que, embora seja um tratamento difundido e bastante usado, ele não é aprovado com esta finalidade pela ANVISA (agência nacional de vigilância sanitária) ou FDA (agência americana que regulamente medicações e alimentos) por não haver estudos clínicos definitivos sobre o risco e benefício dessas medicações na ginecomastia. Quando a ginecomastia está presente há mais de 1 ano, o tratamento farmacológico nem sempre é eficaz. Nesses casos pode ser necessário um procedimento cirúrgico para reduzir o volume da mama. 

No caso de homens em tratamento para câncer de próstata e em uso de hormonioterapia, o desenvolvimento de ginecomastia também é possível em decorrência do próprio tratamento do câncer. Estes pacientes também são candidatos ao uso de tamoxifeno ou radioterapia mamária (1 a 3 sessões) para reduzir as chances de desenvolver ginecomastia. 

                                                                       Claudine Felden

Médica Endocrinologista

CRM 34816 RQE 27681
Instagram: claudinef.endocrino

REFERÊNCIAS 

Patient education: Gynecomastia (breast enargement in men (Beyond the Basics)

Lawrence SE, Faught KA, Vethamuthu J, Lawson ML. Beneficial effects of raloxifene and tamoxifen in the treatment of pubertal gynecomastia. J Pediatr 2004; 145:71.

Braunstein GD. Clinical practice. Gynecomastia. N Engl J Med 2007; 357:1229.

Deepinder F, Braunstein GD. Drug-induced gynecomastia: an evidence-based review. Expert Opin Drug Saf 2012; 11:779.

Narula HS, Carlson HE. Gynaecomastia--pathophysiology, diagnosis and treatment. Nat Rev Endocrinol 2014.