Congresso Europeu de Cardiologia (ESC-2019) – Diabetes e Doença cardiovascular

Durante o Congresso da Sociedade Europeia de Cardiologia de 2019 (ESC -2019) foi liberada a Diretriz de Diabetes, Pré Diabetes e Doença Cardiovascular(1). O documento contou com a participação conjunta da EASD (European Association for the Study of Diabetes). Abaixo faremos um resumo das principais recomendações relacionadas ao tratamento do diabetes.

1. Qual o alvo de Hemoglobina Glicada para a maior parte dos pacientes?

Seguindo a maioria das diretrizes sobre o tema, incluindo a brasileira(2), o ponto de corte ideal é o de 7%. Como sempre, devemos individualizar tal valor para pacientes específicos, sendo mais “tolerantes” naqueles onde eventos hipoglicêmicos são ainda mais prejudiciais (idosos, portadores de doenças cardiovasculares, etc.).

2. Qual a primeira droga a ser iniciada nos portadores de Diabetes tipo 2?

Aqui temos uma polêmica. O documento recomenda que a primeira droga a ser iniciada em pacientes com doença cardiovascular estabelecida ou risco muito alto/alto para tais eventos sejam os inibidores da cotransportador sódio-glicose tipo 2 (iSGLT2) como a empagliflozina, canagliflozina ou dapagliflozina ou os análogos do peptídeo semelhante ao glucagon (aGLP-1)  tais como a liraglutida, semaglutida ou dulaglutida. É a primeira vez que estes fármacos são recomendados antes da metformina. Devemos lembrar que os grandes ensaios clínicos com estas drogas usavam a biguanida em ambos os grupos, portanto não temos dados suficientes para compará-las. Além disso, não podemos esquecer seus inúmeros efeitos positivos como a redução da gliconeogênese hepática, redução do turnover de glicose no leito intestinal, aumento da sensibilidade insulínica nas células musculares, dentre outros.  Seus benefícios são amplamente conhecidos como, por exemplo, em um dos estudos do projeto UKPDS, publicado em 2008. Neste trabalho tivemos uma redução significativa do número de infartos e de mortalidade geral no grupo que utilizou a metformina(3). Outro aspecto de fundamental importância é relacionado à farmacoeconomia. Além de ser uma droga muito barata ela é amplamente disponível através do programa de farmácia popular do governo federal. 

Um fármaco que muitas vezes é esquecido nos pacientes com doença aterosclerótica é a pioglitazona. O estudo Pro-Active de 2005 demonstrou redução significativa de IAM e AVC fatais e não fatais. Existem algumas críticas em relação ao desenho deste estudo porém não podemos esquecer dos seus resultados(4). Outro trabalho que devemos lembrar é estudo IRIS que mostrou uma redução de 24% no risco de novos eventos isquêmicos cerebrais nos pacientes que utilizaram pioglitazona(5). Muitos ainda têm a ideia que esta classe é inferior às sulfonilureias, por exemplo, na sua capacidade de reduzir a hemoglobina glicada. O estudo TOSCA-IT(6) mostrou potenciais equivalentes de redução da hemoglobina glicada entre essas duas classes com a grande vantagem da glitazona por ter uma taxa inferior de hipoglicemias. Em relação às sulfonilureias e os inibidores da enzima dipeptidil dipeptidase do tipo IV (iDPP-IV) temos dados suficientes que corroboram segurança do ponto de vista de risco cardiovascular.

Por todos esses motivos entendemos que a metformina ainda deve ser considerada como primeira opção, incluindo os pacientes de alto risco cardiovascular. Como segunda droga a ser adicionada aí sim devemos dar preferência aos aGLP-1 ou iSGLT-2 neste grupo de pacientes, entretanto sem esquecer da efetividade e segurança das outras classes citadas.

3. Diabetes e Insuficiência cardíaca (IC)

Aqui foi reforçada a indicação dos iSGLT-2 como ótima opção nos portadores de diabetes e IC. Fruto dos bons resultados dos três principais ensaios clínicos desta classe quanto ao número de internações/morte cardiovascular nesses pacientes(7-9). E aqui vale um adendo sobre o estudo DAPA-HF que mostrou melhora destes desfechos mesmo em pacientes que não tinham diabetes (quase 60% do estudo)(10). Os aGLP-1 e os iDPP-IV são neutros com exceção da saxagliptina pois seu ensaio clínico mostrou aumento do número de internações por IC(11). A pioglitazona também é contra-indicada.

4. Diabetes e doença renal crônica

Novamente temos recomendações de utilizarmos os iSGLT-2 devido ao seu perfil nefroprotetor demonstrado nos três ensaios clínicos da classe(7-9).

Referências:

1 - Cosentino, F, Grant, P.J, Aboyans, V, et al. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. European Heart Journal. 2019; 2019(0): 1-69.

2 - Faludi, A.A, Izar, M.C.O, Chacra, A.P.M, et al. A. Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2017. Arq Bras Cardiol. 2017;109(2[): 1-76

3 - Holman RR, Paul SK, Bethel MA et al. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008; 359: 1577-89.

4 - Dormandy, J.A, Charbonnel, B, Eckland, D.J.A. et al. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised controlled trial . Lancet. 2005;366(9493): 1279-1289.

5 - Kernan, W. N., Viscoli, C. M., Furie, K. et al. Pioglitazone after Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack. New England Journal of Medicine, 374(14), 1321–1331.

6 - Vaccaro, O., Masulli, M., Nicolucci, A. et al. Effects on the incidence of cardiovascular events of the addition of pioglitazone versus sulfonylureas in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin (TOSCA.IT): a randomised, multicentre trial. The Lancet Diabetes & Endocrinology, 5(11), 887–897

7 - Zinman, B., Wanner, C., Lachin, J. M, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med, 373(22), 2117–2128. 

8 - Neal, B., Perkovic, V., Mahaffey, K. W. et al. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Eng J Med, 377(7), 644–657.

9 - Wiviott, S. D., Raz, I., Bonaca, M. P. et al. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2019; 380(4), 347-57

10 - John JV, McMurray, MD, Scott D, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med 2019; 381(12), 1-13

11 - Scirica, B. M., Bhatt, D. L., Braunwald, E. et al. Saxagliptin and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. N Eng J Med, 369(14), 1317–1326.

Dr. Ricardo Mendes Martins

Médico Endocrinologista

Professor de Medicina da Unigranrio

Professor de Medicina da UFF

CRM-RJ 778559 - RQE 15753

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista titulado pela SBEM

Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS

CREMERS 30.576 - RQE 22.991

facebook.com/drmateusendocrino

Câncer medular de tireoide: quando suspeitar e como avaliar

O câncer medular de tireoide (CMT) é responsável por 3-4% das neoplasias malignas da glândula tireoide. O CMT apresenta-se na forma esporádica ou hereditária (20-25%). Na forma hereditária, é um dos componentes da síndrome genética neoplasia endócrina múltipla tipo 2 (NEM 2). Mutações no gene RET são responsáveis pela forma hereditária da neoplasia e o diagnóstico molecular é fundamental no manejo do CMT. No texto abaixo vamos responder algumas dúvidas frequentes relacionadas a este câncer.

Imgem: Flickr

1. Quando devemos suspeitar do CMT?

A manifestação clínica mais comum do CMT é o nódulo tireoidiano. Deve-se suspeitar especificamente de CMT quando houver história familiar de câncer de tireoide e/ ou mutação no gene RET e/ou associação com outros tumores como feocromocitoma, hiperparatireoidismo, e/ou achados típicos ao exame físico, como o líquen amiloide cutâneo e neuromas de mucosa.

2. Quais os indivíduos com CMT que devem realizar o exame molecular do gene RET?

O rastreamento genético deve ser realizado em todos os pacientes com diagnóstico CMT. Aproximadamente 4-10% dos pacientes com CMT sem historia familiar apresentam mutações germinativas do RET. A pesquisa de mutações do gene RET é fundamental na avaliação diagnóstica e no planejamento terapêutico nos indivíduos com CMT.

3. Em quais casos os familiares de um paciente com CMT devem ser avaliados? Qual a importância da avaliação molecular do RET nesses indivíduos?

O CMT hereditário possui transmissão autossômica dominante, assim, a probabilidade de transmissão entre as gerações é de 50%. Após a identificação de um paciente portador de mutação no RET (caso índice), todos seus familiares de primeiro grau devem ser submetidos à avaliação genética. A análise molecular do RET nos familiares é mandatória, pois possibilita o diagnóstico e tratamento precoce, com consequente melhora no prognóstico.

4. Como é feito o exame genético para pesquisa de mutação no gene RET?

A análise é feita através de um exame de sangue, com coleta de uma amostra de sangue como qualquer outro exame. Diversos centros no Brasil fazem essa análise sem custo para os pacientes, com recursos de pesquisa. Para maiores informações, os médicos podem acessar e se cadastrar no site da Conexão Brasileira de Câncer de Tireoide (http://www.conexaotireoide.com.br/).

Referências: 

1 - Maia AL, Siqueira DR, Kulcsar MA, Tincani AJ, Mazeto GM, Maciel LM. Diagnóstico, tratamento e seguimento do carcinoma medular de tireoide: recomendações do Departamento de Tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2014 Oct;58(7):667-700.

2 - Wells SA Jr, Asa SL, Dralle H, Elisei R, Evans DB, Gagel RF, Lee N, Machens A, Moley JF, Pacini F, Raue F, Frank-Raue K, Robinson B, Rosenthal MS, Santoro M, Schlumberger M, Shah M, Waguespack SG; American Thyroid Association Guidelines Task Force on Medullary Thyroid Carcinoma. Revised American Thyroid Association guidelines for the management of medullary thyroid carcinoma. Thyroid. 2015 Jun;25(6):567-610.

3 - Maciel RMB, Camacho CP, Assumpção LVM, Bufalo NE, Carvalho AL, de Carvalho GA, Castroneves LA, de Castro FM Jr, Ceolin L, Cerutti JM, Corbo R, Ferraz TMBL, Ferreira CV, França MIC, Galvão HCR, Germano-Neto F, Graf H, Jorge AAL, Kunii IS, Lauria MW, Leal VLG, Lindsey SC, Lourenço DM Jr, Maciel LMZ, Magalhães PKR, Martins JRM, Martins-Costa MC, Mazeto GMFS, Impellizzeri AI, Nogueira CR, Palmero EI, Pessoa CHCN, Prada B, Siqueira DR, Sousa MSA, Toledo RA, Valente FOF, Vaisman F, Ward LS, Weber SS, Weiss RV, Yang JH, Dias-da-Silva MR, Hoff AO, Toledo SPA, Maia AL. Genotype and phenotype landscape of MEN2 in 554 medullary thyroid cancer patients: the BrasMEN study. Endocr Connect. 2019 Mar 1;8(3):289-298.  

Dra. Ana Luiza Silva Maia

CRM-RS 21.605 – RQE 25.839

Pesquisadora líder do Grupo de Pesquisa Bócios e Neoplasias da Tireoide, com projetos aprovados nas diversas agências de fomento nacional (CNPq, PPSUS/FAPERGS, FIPE/HCPA) e internacional (NIH). Membro/Coordenadora do Comitê Assessor de Medicina do CNPq (2012-2015). Membro da task force para elaboração dos guidelines para o Diagnóstico e Manejo do Hipertireoidismo 2016 da American Thyroid Association e membro do Annual Meeting Steering Committee da Endocrine Society (2016-2018).

Divisão de Tireoide do Serviço de Endocrinologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Texto revisado pelo Departamento de Tireoide em setembro de 2019

O que significam os sintomas do diabetes?

A grande maioria dos pacientes com diabetes não sente nada. E isto não é sinal que a doença esteja bem tratada. Os sintomas clássicos de hiperglicemia - sede excessiva, aumento na quantidade de urina e visão borrada - só começam a aparecer quando os níveis de glicose (açúcar do sangue) sobem significativamente a valores acima de 180 mg/dL.

Vontade de fazer xixi toda hora

Quando nosso sangue passa pelos rins, tanto substâncias que precisam ser eliminadas quanto outras que ainda são úteis para organismo atravessam esses filtros. É o caso da glicose. Em situações normais, os rins reabsorvem a glicose filtrada para que esta fonte de energia não seja perdida na urina. Já em pacientes com diabetes descompensado, a quantidade de glicose que atravessa os rins é tão grande que a capacidade de reabsorção não é capaz de evitar a perda. Todo esse açúcar literalmente "puxa" mais água para a urina. Consequentemente o paciente desenvolve poliúria - termo técnico para o aumento do volume urinário.

Sede demais

A água que é perdida junto com a glicose causa hipovolemia. Ou seja, a quantidade de fluídos no organismo diminui. Desidratado, o paciente com diabetes sente mais sede. Se tentar beber refrigerante ou suco para se reidratar, os sintomas vão piorar, pois haverá mais perda de água e açúcar através da urina. É como um náufrago que tenta beber água do mar.

Visão turva

A glicose circula livremente no nosso organismo, inclusive nos olhos. Níveis muito elevados causam inchaço nas lentes oculares, mudando o foco e deixando a visão borrada. Ao contrário dos problemas na retina, a visão borrada causada por elevação da glicemia melhora quando os níveis retornam ao normal. É por isso que oftalmologistas nunca prescrevem óculos para pacientes com diabetes descompensado. O grau muda quando o açúcar baixa.

Se você convive com diabetes, não espere por estes sintomas para procurar um endocrinologista. Quando a doença é tratada corretamente desde suas fases inicias, a qualidade e a expectativa de vida são maiores.

Referência:

1- McCulloch DK. Clinical presentation and diagnosis of diabetes mellitus in adults. UpToDate.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista titulado pela SBEM

Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS

CREMERS 30.576 - RQE 22.991

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